闫镛教授运用连术消渴方治疗消渴病验案

2019-01-08

中国民族民间医药 2019年21期

1.河南中医药大学，河南郑州 450000；2.开封市中医院内分泌科，河南开封 475000

随着现代社会经济的发展，生活节奏的加快，高蛋白、高脂肪、高热量食物的过量摄入，导致2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病人数急剧增加，糖尿病已成为继癌症和心血管疾病之后，威胁人类健康的第三种疾病[1]。1980年，世界糖尿病患者人数为108万，占世界总人口的4.7%。到2014年，全世界的患者人数增加到4.22亿，占8.5%。据国际糖尿病联合会估计，到2035年，全世界糖尿病人数预计将超过6亿，约占总人口的14.2%，因此，有效预防和治疗糖尿病具有重要的社会意义[2]。

闫镛教授从事临床、科研和带教30余载，积累了丰富的临床经验，尤其善于运用中医理论辨治消渴病，特别是对湿热互结证型之消渴病的治疗有独到见解。笔者通过整理验案一则，简述闫镛教授对湿热型消渴病的中医认识及临证经验。

1 病因病机

闫镛教授认为胰脾同源，糖脂互化，糖脂均属体内精微物质的范畴，由中焦脾胃运化生成，布散全身，濡养四肢百骸。其理论渊源出自《内经》，《素问· 经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”闫镛教授认为消渴病多由于先天禀赋不足、后天纳食失养，或情志怫郁而致脾胃功能异常，脾为太阴湿土，脾胃功能受损则水湿不得正常布散，湿聚成痰，膏脂不化，糖脂壅滞血脉，则血糖异常。《黄帝针经》云：“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦……若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”人之津液皆源于中焦脾胃，脾虚则津液消涸，成一派消渴津亏之象。湿为阴寒之邪，易阻碍气机，湿阻困阻中焦，郁而化热，渐成湿热之证。《医学纲要》言：“升降之枢纽，全在脾土之运用，土旺则阳升阴降，营卫周流，百骸康泰矣。”故闫镛教授论治消渴常从“三焦理论”出发，侧重于中焦的脾胃学说。

2 临证经验

闫镛教授在临床中发现消渴病患者中湿热互结之证者居多，治从清热化湿，升清降浊，标本兼治入手，善用健脾泄热、行气醒脾、通络化浊之品，自拟连术消渴方：黄连、苍术、枳实、升麻、茯苓、泽泻、陈皮、山楂、炒神曲、姜半夏、炒僵蚕、水蛭、干姜、大枣、甘草。方中黄连苦寒性寒，清热燥湿，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，苍术辛苦温，归脾、胃、肝经，可健脾祛湿，如《药鉴》记载：“盖苍术乃辛散之剂，必有湿症湿邪者，方才可用，岂谓不分虚实而概用之乎。抑且虚闷者用之，则耗其气血，燥其津液，其虚火益动而俞闷矣。”脾脏喜燥恶湿，二者合用，顺应脾性，增强燥湿之功，所谓“顺其性者为补”，共为君药；姜半夏、陈皮取“二陈汤”之义，助君药健脾祛湿；且半夏与黄连合用，一燥一清，使湿热之邪分解而化；升麻升达阳气，枳实降气除痞，一升一降，调畅三焦气机；茯苓、泽泻淡渗利湿，使湿热之邪自小便而去；炒僵蚕味辛气薄，喜燥恶湿，《本草新编》谓之“得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳……故能辟一切佛郁之气”。山楂酸甘微温，行气散瘀，水蛭温通，可破血逐瘀，二者合用，瘀去络通；干姜顾护中焦脾胃，以防消散太过，耗气伤津，是为佐药；甘草清热解毒，健脾和中，用以为使。诸药合用，可清热祛湿，化瘀泄浊。

闫镛教授常根据其肥胖程度及胃肠功能，对方中黄连、干姜等用量加减变通。例如体态肥胖者，黄连用量可增至30 g，形体瘦小者，黄连多减为10 g左右；脾胃虚弱者，干姜用至10 g以顾护中焦，纳食馨香者，干姜则改为6 g。

现代药理研究认为，本方降糖主药黄连中的成分黄连素可激活蛋白激酶，改变GLUT4活性，从而调节葡萄糖转运过程。除黄连素外，黄连中起降糖作用的成分还有黄连碱、小檗碱、药根碱、巴马汀、表小檗碱、甲基黄连碱、黄柏酮等[3]。课题组前期研究发现，连术消渴方可改善患者的症状和体征，提高GLP-1水平，降低FPG、2hPG、FMN水平，改善脂质代谢紊乱[4]。

3 验案举隅

患者赵某，女性，55岁，退休，开封市龙亭区人，2018年12月6日初诊。2年前患者在我院体检查血糖升高，当时空腹血糖7.0 mmol/L，平素未服药物治疗，今晨门诊测空腹血糖7.2 mmol/L。刻下症：口干渴，多饮，全身乏力，偶有口粘腻，多食易饥，夜眠尚可，小便调，大便粘滞不爽。舌体中等，舌下脉络迂曲，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。2018年11月30日曾在我院查胰岛功能，结果显示：空腹及餐后1、2、3 h血糖分别为9.69、17.3、15.2、11.22 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰岛素水平分别是13.7、36.1、30.9、18.6 μIU/mL，空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分别是97.9、102.5、90.3、87.2 pg/mL，空腹及餐后1、2、3 hC-肽水平分别为2.84、4.29、5.15、4.2 ng/mL，胰岛素抗体5.5 IU/mL。血糖两项：糖化血果糖胺(FUN)2.85 mmol/L，红蛋白(HbA1c)8.5%。血脂四项：总胆固醇5.93，甘油三脂4.10，高密度脂蛋白0.99，低密度脂蛋白3.16。血尿常规、肝肾功、尿蛋白四项均属正常范围，胰岛素自身抗体五项(-)。西医诊断：2型糖尿病；高脂血症。中医诊断：消渴病，湿热互结兼瘀证。治宜清热祛湿，化瘀降浊。方用连术消渴方加减。组成：黄连15 g、炒苍术12 g,炒枳实10 g,升麻10 g,茯苓15 g,泽泻30 g,陈皮12 g,山楂30 g,炒神曲10 g,姜半夏10 g,炒僵蚕10 g,水蛭3 g(冲服),干姜10 g,大枣10 g,甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服，与进食时间相隔半小时服，并嘱其严格糖尿病饮食，戒辛辣刺激及油腻食物。

2018年12月23日二诊：患者自诉服上方后口干、口黏明显减轻，纳食较前减少，夜眠可，二便调，舌质红，苔白，脉细。近期自测FPG6.2～7.4 mmol/L，偶测2hPG6.8 mmol/L。效不更方，继服14剂。2019年1月31日三诊，自诉现无明显口干渴，未诉特殊不适，纳眠可，小便正常，大便略干，每日1次，舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。复查胰功五项，结果回示：空腹及餐后1、2、3血糖值分别为7.44、13.7、9.4、6.2 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰岛素水平分别为12.2、26.2、21.5、8.5 μIU/mL，空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分别为94.5、108.2、106.5、104.1 Pg/mL，空腹及餐后1、2、3hC-肽水平分别为2.95、4.43、6.28、3.7 ng/mL，胰岛素抗体6.3 IU/mL。血糖两项：FUN2.56 mmol/L，HbA1c：7.0%。血脂四项：总胆固醇5.8，甘油三脂1.19，高密度脂蛋白1.01，低密度脂蛋白3.95。患者消渴症状已基本消失，嘱其停用连术消渴方，以院内制剂糖尿康、黄连降糖片每日3次，每次5片长期口服，定期监测血糖，严格控制饮食。电话随访至今，患者现血糖控制平稳，无不适症状。

按语：患者为中老年女性，年过半百，加之饮食不节，思虑过度，致脾胃虚弱，脾虚则精气不得正常输布，肺叶津亏，热灼津伤，则见口干渴；脾虚水湿不化，湿阻中焦，水湿随胃气蒸腾上泛则口中粘腻不爽；脾虚四肢失于濡养，则乏力困倦，如《脾胃论》言：“脾胃一伤，五乱互作……肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。多食易饥为脾虚胃热之象，如《皇帝针经》云：“中热消瘅则便寒，寒中之属则便热。胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。”脾虚湿热内蕴，湿热之邪下滞大肠，与糟粕相结，则可见大便粘滞不爽。结合舌下脉络迂曲，舌质暗，苔白腻，脉弦滑，辨证属湿热互结兼瘀证。治以连术消渴方清热祛湿，化瘀泄浊。方中黄连清热燥湿，苍术健脾祛湿，配合茯苓、泽泻、水蛭等化瘀泄浊之品，诸药合用，湿热得清，瘀浊得泄，则诸症自除。