任勤教授治疗小儿腹泻病临证经验

郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院呼吸科，河南 郑州 450000

腹泻病是一组由多病原、多因素引起的疾病，以大便次数增多和性状改变为特征的一组临床综合征[1]。若治疗及时，大多预后良好，若失治误治，易引发脱水以及呼吸道感染等并发症，导致腹泻迁延难愈，患儿营养不良、发育迟缓，严重者可导致死亡[2]。西医以防治脱水、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调为主要治疗手段，对急重症腹泻有快速的缓解作用，而中医通过整体及辨证的思维方式，对轻中度腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻，比西医更具有优势[3]。任勤教授为第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，笔者有幸跟随任师学习，受益匪浅，现将导师诊治小儿腹泻病经验介绍如下。

1 病因病机

任勤教授认为小儿腹泻病的发生是内外因共同作用的结果。小儿脏腑柔弱，形气未充，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，御邪能力差，若感受外邪、伤于乳食、寒温失调等，极易出现腹泻。主要病变部位在于脾胃，久病可累及肾脏。生理情况下，脾主运化，主升清，喜燥恶湿，胃主受纳，主通降，喜润恶燥，二者纳运相得、升降相因、燥湿相济，共同维持身体平衡。若脾胃受病，脾虚运化失常，胃弱腐熟无能，水谷不化，精微不布，湿浊不分，合污而下，而致泄泻。腹泻病的病机为胃主腐熟水谷以及脾主运化水湿、水谷精微的功能受损[5]，顾护脾胃亦是历代孟河医家的用药思路[4]。

2 临证经验

引起小儿腹泻病的病因颇多，《幼幼集成-泄泻论治》指出:“泄泻有五:寒、热、虚、实、食积也。”任勤教授认为小儿腹泻病应首辨虚实，实证再辨寒热，虚证再进行脏腑辨证。在临床治疗中，将小儿腹泻病分为5种证型，即风寒证、湿热证、食滞证、脾虚湿盛证、脾肾两虚证。彭超群等[6]运用Meta 分析，对1278例小儿腹泻病的中医证型构成分析，结果显示湿热泻、伤食泻多见，两种证型总占比为75.4%，若迁延日久，脾虚泻也较常见。任勤教授善读经典，认同朱丹溪《幼科全书》所说“凡泄泻皆属湿”，且考虑到小儿脏腑娇嫩，脾常不足，因此将健脾除湿列为小儿腹泻病的基本治则。

2.1 风寒证 风为百病之长，风邪袭人致病最多，且常与它邪合而伤人，小儿为稚阴稚阳之体，冷暖不知自调，易感寒邪，寒性凝滞、收引，而致气机不畅，运化失司，湿浊中阻，升降失常，而生泄泻。本证以大便清稀、夹有泡沫、肠鸣腹痛为辨证要点，可伴有恶寒、发热、流清涕、舌淡、苔薄白等风寒外袭之象，治以疏风散寒、化湿和中，方用藿香正气散加减。藿香其性辛、微温，辛散发表而不峻烈，微温化湿而不燥热，且辛能行气，香能通气，以除因湿而致脾胃气滞之状；半夏、白术、茯苓、陈皮、大腹皮、厚朴专为除湿而设，其中半夏、陈皮理气燥湿，厚朴、大腹皮行气化湿，白术、茯苓健脾除湿；桔梗、紫苏、白芷疏风宣肺，散风寒以祛在表之邪；生姜、大枣调和营卫。若表邪偏重，恶寒无汗加麻黄，恶寒有汗加桂枝；若气滞腹痛显著者，加木香、芍药。现代药理研究证实藿香正气散具有改善胃肠动力、增强肠粘膜保护力及改善水、电解质及代谢紊乱的作用[7]。

2.2 湿热证 脾与长夏相应，夏秋交替之际，多湿多热，湿热相合，易伤阳气，阻滞气机，感受湿热之邪，如油裹面，胶着难解，病势缠绵，难以速愈[8]。湿热证多表现为暴泻、次频、量多，湿重者呈稀水样便，热重者呈蛋花汤样便，可伴发热、溲赤、汗出、舌红、苔黄腻、脉滑数等湿热之象。因热中有湿，湿中有热，故清热、利湿并用，不能单纯清热或燥湿，治以清热利湿止泻，自拟清热除湿方加减，由葛根、黄芩、黄连、茯苓、大腹皮、桑白皮、甘草组成。葛根性辛、凉，主入脾胃经，辛性升发，凉能清热，鼓舞阳气，正气上升，津液布行，以达升阳止泻之功，为止泻要药；黄芩、黄连性苦寒，功善清热解毒，燥湿止泻，以祛脾胃大肠湿热；茯苓其性甘淡平，淡能渗，甘能补，药性平，利水不伤正；大腹皮宣肺利水；桑白皮泻肺以利水；甘草以调和诸药。热重者加淡豆豉、栀子；湿重者加苍术、厚朴；兼呕吐者，加藿香、豆蔻；兼纳差者，加炒三仙。

2.3 食滞证 马莳《素问注证发微》云：“脾胃属土，纳受运化，乃仓廪之官。”《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿脾常不足，若调护失宜、饮食不当，损伤脾胃，而致传导失司，升降失调，水谷停滞，而生食滞证，本证多有伤于饮食的病史，以便中夹杂有不消化食物、气味酸臭、脘腹胀满、泻后痛减为辨证要点，方用保和丸加减。其中山楂酸、甘、微温，善消油腻肉食积滞，加以莱菔子、神曲，加强消食化积之功，食积易致气滞、生湿、化热，故予陈皮理气，半夏燥湿，连翘清热，诸药合用，使食积得消，气机得顺，湿浊得祛，热邪得除。《丹溪心法》指出保和丸可治一切食积，现常用于急慢性胃炎、急慢性肠炎、消化不良、婴幼儿腹泻等属食积内停者[9]。

2.4 脾虚湿盛证 小儿先天不足，后天失于调养，或久病迁延，脾胃虚弱，升降失司，无以运化水谷，日久则水湿停聚，湿浊不化，以致清阳下陷[10]，水反为湿，谷反为滞，失于泌别清浊，合污而下，而生泄泻，本证以大便稀溏、食后作泻为辨证要点，可伴有神疲乏力、面色萎黄、身体消瘦、舌淡、苔白、脉缓弱等脾虚之象，治以健脾除湿止泻，方用自拟培土除湿方加减，本方由参苓白术散化裁而来。主要成分为党参、白术、黄芪、陈皮、藿香、木香、茯苓、甘草等。《本草正义》指出“党参力补脾养胃，腱运中气，健脾运而不燥,滋胃阴而不湿”，其性甘平，为滋补脾胃，平补和缓之剂；白术、黄芪二者均为益气健脾要药；藿香芳香化湿，木香行气化湿，茯苓利水渗湿；甘草用以调和诸药。景筱颖[11]将搜集的90例腹泻患儿，随机分为实验组和对照组，两组各45例，对照组予乳酸菌素片，实验组予双歧杆菌联合参苓白术散，对两组的主要症状缓解时间、神经肽Y、血管活性肽、有效率等进行比较，证实参苓白术散治疗腹泻病方面疗效显著。

2.5 脾肾两虚证 《育婴家秘·五脏证治总论》中记载小儿有“脾常不足，肾常虚”的生理特点。《素问·逆调论》称“肾者水脏，主津液”。《内经·病机十九条》中提出“诸湿肿满,皆属于脾”。《医方集解》曰：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃。”泄泻常责之于脾，日久脾病及肾，可致脾肾阳虚，脾肾受损，津液代谢失常，水谷不化，并走肠间，而致泄泻，以大便完谷不化为辨证要点，可伴有乏力、面色苍白、舌淡、苔白、脉细弱等脾肾阳虚之象，治以补脾益肾、固涩止泻，方用参苓白术散合四神丸加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子。党参、白术、茯苓三者相合，益气健脾渗湿，小儿脏腑柔弱，脾常不足，久泻易耗气伤津，甚至津液耗脱，故需加酸收固涩之品，以达标本兼治[12]。补骨脂其性辛苦温，主归脾、肾经，善壮肾阳暖脾土以止泻；吴茱萸辛热，温脾益肾，助阳止泻；五味子酸涩收敛；肉豆蔻暖脾土，固大肠而止泻。张敏珍[3]将搜集的抗生素相关性腹泻患儿随机分为观察组和对照组各39 例，对照组单用西医常规治疗,观察组予健脾补肾固摄汤联合常规西医治疗，对两组的疗效、腹泻频率、腹泻持续时间进行比较，表明中西医结合治疗腹泻病更具优势[13]。

3 验案举隅

患儿张某，男，4岁，初诊时间：2018年6月3日，以“大便次数增多1月”为代主诉就诊。初诊：患儿1月余前罹患肺炎，在当地医院用抗生素治疗1周，肺炎临床治愈，但大便次数增多，呈稀糊样便或稀水样便，5～7次/日，多于喂奶后发生，伴有乏力，自行口服微生态制剂效果差。为求进一步治疗，遂来诊。查体：精神反应欠佳，面色萎黄，口唇色淡，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹稍胀，肠鸣音活跃，舌淡、苔白腻、脉细弱、指纹淡。辅助检查：粪便常规未见红、白细胞，粪便轮状病毒检测阴性，腹部彩超及胃肠镜检查均未见明显异常。西医诊断：小儿腹泻病；中医诊断：泄泻，证属脾虚湿盛；治以健脾除湿之法，自拟培土除湿方加减。处方：党参10 g，白术10 g，黄芪10 g，陈皮10 g，藿香3 g，砂仁10 g，茯苓6 g，甘草3 g。4剂，日1剂，水煎服。嘱避风寒、清淡饮食。

二诊(2018年6月7日)：患儿大便2～4次/日，呈稀糊样便，自汗、盗汗明显，加浮小麦、麦冬。

三诊(2018年6月10日)：患者大便2～3次/日，质地正常，汗出及活动正常，予3剂巩固治疗，后患儿大便恢复如常。

按语：此案诊断为小儿腹泻，辨证为脾虚湿盛证，该患儿年龄小，病程长，腹泻前期有肺部感染史及使用抗生素病史，久病则虚，且小儿脾常不足，脾为后天之本，主运化水谷精微和津液，主升清，若患儿脾胃虚弱，运化失常，升清无力，水谷不化，湿浊内生，清浊不分，而致泄泻，脾主四肢，开窍于口，脾虚则气血生化乏源，四肢及口唇不得濡养，故见四肢乏力、口唇色淡，舌淡、苔白腻、脉细弱、指纹淡，皆为脾虚湿盛之象。方中党参、白术、茯苓三者益气健脾，共为君药；配伍陈皮理气化湿，茯苓利水渗湿，以祛内生湿浊，为臣药；藿香芳香化湿，木香行气除湿，为佐药；甘草健脾和中，调和诸药。诸药合用，健脾气，除湿浊，补中气，专治脾虚湿盛证，久病易耗气伤阴，故二诊时患儿自汗、盗汗明显，予浮小麦固表止汗，麦冬养阴生津。《小儿病源方论·养子真诀·养子调摄》曰：“养子若要无病，在乎摄养调和。吃热、吃软、吃少,则不病；吃冷、吃硬、吃多,则生病。”生病期间更应重视饮食调摄，不易消化的食物，生冷、刺激食物，都应避免食用。小儿脏腑柔弱，冷暖不知自调，家长应注意保暖护理，避免复感外邪。

4 小结

《内经》称腹泻为“鹜溏”“飧泄”“濡泄”“洞泄”“注下”等，并对本病作了较为详细的记载。“因于露风，乃生寒热，……乃为洞泄”“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“湿盛则濡泻”，饮食不节，起居不时者，阴受之……下为飧泄”，“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。指出感受风、寒、湿、热，伤食，脾虚等均可引起腹泻。《医宗必读·泄泻》提出了治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。祖国医学博大精深，治疗小儿腹泻病的方法多样，中药口服、推拿、灌肠、泡脚、贴服、针灸和中药提取物静滴等[14]。任勤教授认为小儿腹泻病的发生是内外因共同作用的结果，内因责之于脏腑娇嫩，外因责之于感受外邪、伤于乳食、寒温失调等，脾虚是发病的主要原因，湿浊内生是本病的关键环节，临床治疗中健脾、化湿合用，随证加减，可获良效。