庞国明运用犀角地黄汤治疗2型糖尿病合并齿衄临证思路初探

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1.河南中医药大学，河南 郑州 450008；2.开封市中医院，河南 开封 475000

糖尿病发病率逐年上升，糖尿病合并口腔疾病，作为第六大并发症而存在，是导致死亡率、致残率高主要的原因，严重影响糖尿病患者的生活质量[1]，其双向关系成为人们长期研究的课题，二者互为因果，一方面血糖可诱发加重口腔疾患，另一方面口腔疾患一定程度导致血糖难以调控。基此，从事临床、科研、教学、工作40余载的庞国明(教授、主任医师、享受国务院有突出贡献特殊津贴专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；河南省首批名中医)运用犀角地黄汤治疗2糖尿病合并齿衄，临证效验，笔者幸伴案侧，现将临证思路总结如下。

糖尿病合并齿衄属于中医学“血证·齿衄”类别，现已列入中医内科学“血证”范畴。非外伤致齿龈齿缝出血称为齿衄，别称牙衄、牙宣。齿衄多隶属阳明经病证，阳明经入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄多从胃肠、肾二脏论之，病因多由牙龈局部病变或全身疾患所致。庞国明教授认为2型糖尿病合并齿衄之源多由阳络受损，“阳络伤则衄血”，故临证多从血分证论治。

1 中医病因

1.1 齿衄从齿病论及，易感外邪 概齿病之证机多感受外邪，其分寒、热之别。其一感受热邪。《素问·痿论》曰：“远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，则热舍于肾……肾热者色黑而齿槁。”糖尿病或素体阴虚、气阴两虚、湿热中阻，加之风寒暑湿燥火之外邪复侵，可并发口腔疾患。多由于火热之邪，耗津损气，肾主骨，齿为骨之余，热舍于肾故牙齿枯槁。其二感受寒邪。《素问·奇病论》曰：“当有所犯大寒，内至骨髓……脑逆故令头痛，齿亦痛。”其言感受寒邪，寒邪上逆脑髓，可致牙齿疼痛诸病。

1.2 内邪化疾 口腔疾患多从心、脾论之。《内经》中载：“诸痛痒疮皆属于心。”心气通于舌，脾气通于口。腑脏热盛，热及心脾，其气冲于口舌，故多见口舌生疮。其亦从虚、实而论。其一因虚致疾:少阴肾水亏虚，心肾不交则阴亏，虚火上炎，故多口舌牙患；消渴为患，阴虚血热，血滞脉道，瘀血丛生，溢于脉外多见齿衄、肌衄，或一派瘀象。其二湿浊中阻、湿热内蕴，日久湿热瘀结，故现口臭、出血、溃疡。阳明经之经络循行均过齿，经络受邪，邪气亦可循经上扰，故齿病。如《灵枢·经脉》又言:“大肠手阳明之脉，其支者……入下齿中……是动则病齿。”《景岳全书·血证》中言:“血从齿缝牙龈中出者为齿衄,此手足阳明二经及足少阴肾家之病。” 足阳明胃经、手阳明大肠经分别入上、下二齿,牙齿为骨之余,属肾所生。故临证辨治齿衄多从心脾二脏论治，从胃、大肠、肾三经辨之。

1.3 衄血多由络脉伤 《灵枢》中：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阳络由手、足阳经分出，多指上行位置相对较浅的络脉；阴络则由手、足三阴经分出，多指下行位置较深的络脉。衄血是指鼻、齿龈、耳、舌及肌肤等处不因外伤导致的各种出血的病证，因出血部位的不同，临床又有鼻衄、齿衄、耳衄、舌衄、肌衄之别。通常阳络受损，血不循经，其出血有向上、向外的特点，向上溢于诸窍，向外溢于肌肤，故致衄血。下行的或位置较深的络脉受损，血不循络，其出血有向下、向内的特点。内溢于脏腑，下泄于肠道，发为便血；溢于膀胱则尿血，二者合成后血。衄血多有络脉伤，临床辨证可通过不同出血部位，推及脏腑何络损伤，故庞国明教授认为糖尿病合并齿衄多由络脉损。

2 现代认识

现代医学[2]认为，由于糖尿病患者调节免疫能力下降，较容易受到致病性细菌和病毒侵袭。高血糖可增加包括口腔组织在内，全身中小血管基膜的厚度，降低局部氧分压，辅助厌氧菌生长繁殖，当口腔有创面的时候造成局部感染的发生。葡萄糖是天然良好的细菌培养基，容易造成细菌在粘膜、皮肤上生长繁殖。一般糖尿病患者伤口愈合障碍，不利于伤口的恢复，最终导致口腔疾病的产生。糖尿病患者因为口腔中内环境紊乱，一定程度上会加剧病原微生物的滋生，从而加重牙周炎症，导致血管内皮受损，引起相应的微血管病变，引起牙龈组织缺血缺氧，产生炎症反应，情况严重者，机体产生特异性抗炎反应，最终致胰岛素敏感性降低，故血糖升高。因此，糖尿病与口腔疾患二者相互影响，常常迁延不愈。

3 方解

犀角地黄汤源于孙思邈《备急千金要方》，方剂组成含犀角、生地黄、芍药、牡丹皮。该方适用于热毒炽盛、热入血分。心主血，主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂；二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血多为瘀血；三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。方中用味苦咸寒之犀角为君药，清热凉血、泻火解毒，寒而不遏，直入血分，使火平热降、凉血解毒则血自安。臣以生地黄味甘苦性寒，清热凉血，滋阴生津，能清能补，既助君药解血分之热，又善走血分，止血复已失之阴血。白芍味苦酸性微寒，养血敛阴，助生地黄泄热凉血；丹皮苦辛微寒，清热凉血散瘀，与芍药共为佐使药。此际亦如叶天士所论“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”散血则瘀自化，热清则血故安，同时滋阴以助水长，水盛则火自熄，故治则以清热凉血、活血散瘀为大法。且现代药理研究表明犀角地黄汤具有抗癌、护肝、调节免疫、改善炎症微环境、调节代谢、抗凋亡、促进增殖等功能[3]。

3 2型糖尿病合并齿衄治疗

3.1 主方调糖，犀角类方凉血止血 庞国明教授认为2型糖尿病合并齿衄，概重视不足，三低存在，缺乏管理，中医发掘欠深是糖尿病性口腔疾患所面临的重要问题，基此，其“未病先防”不可小觑。其一控制血糖、消除诱因；其二提早就医，既病防变；清洁口腔，适宜用具。其治未病理念贯彻始末。2型糖尿病临证分为盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证7个证型[4]。临床主张“方证对应”理念，即一证一主方，临床合并齿衄时，辨证予犀角地黄方加味，概取“血遇寒则凝，遇热则行，甚破血道”之意，辅助临床。

3.2 齿衄临床虚实分治，派生各症 实证属胃火炽盛致肿痛出血者，多喜犀角地黄汤化裁。心主血脉，主神明，热伏血分，热扰心神、热伤血络、热毒耗伤津血，瘀血故现。从中医角度看，“2型糖尿病合并齿衄从瘀论治”是一种理念上的开拓与创新，它对提高中医药治疗消渴病有着较好的应用前景，庞国明教授亦认为“血瘀是造成多种合并证的主要原因”，取化瘀之法概取治未病之意。同时可酌情配伍清热凉血之品，如茜草、牡丹皮、赤芍、水牛角等，此类中药祛瘀、清热并行，二者协同，与消渴之清热养阴大法颇为契合。虚证多病久阴血亏虚，可选当归、丹参之类以养血祛瘀。但应注意对于桂枝、红花、桃仁等性温燥之活血祛瘀药应当慎用，以防其助火损阴，而犯虚虚之戒。基此庞国明教授指出临床辨治2型糖尿病合并齿衄热入血分证，非犀角地黄汤不能资，其活血散瘀与凉血并行，清热血宁而无耗血之弊，凉血止血而不留瘀。

3.3 内外合治 ①漱口方：汴菊花3 g，苏薄荷3 g，三七花3 g，泡水漱口，用于治疗牙周炎、口臭、牙龈出血等。三七花素有化瘀活血兼止血之效，使止血而无滞血之弊，活血而不加重其动血之势，其双效性成为血证之要药。血遇热则行，汴菊花、苏薄荷等量，取其疏散风热之效，热驱则动血之力减，菊花兼有清热解毒之效。②引火归元贴。以诃子肉∶吴茱萸∶川黄连∶冰片=3∶ 1∶ 1.5∶0.5，研沫，姜汁调匀贴足心涌泉穴用于治疗口腔疾患。齿衄概火热之邪攻于上，热伤阳络，络脉伤则衄血，庞国明教授善用引火归元贴、肉桂等引火、热之邪下行，取其釜底抽薪之妙。

3.4 糖尿病合并齿衄，重在预防 糖尿病与齿衄密切相关，当血糖调控欠佳，容易复发口腔疾病，甚至难以痊愈。调控血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本，因此糖尿病患者除需要加强血糖调控外，日常需关注口腔卫生，定期行口腔检查，是贯穿糖尿病治疗中的重要阶段。定期就医，每半年至少做到1次常规体检，指导患者牙齿清洁工具及其合理使用。

4 典型病例

患者郑某，男，48岁，于2018年7月19日初诊。2型糖尿病病史1年余，服用二甲双胍缓释片0.5 g，早晚各1片，平素未规范管理血糖。慕名庞国明教授来寻求纯中药治疗。刻下症：多饮、口苦、口黏，牙龈红肿，晨起刷牙牙龈出血，纳可，多梦，易急躁，大便黏滞不爽，夜尿1次，舌质红，舌边尖有红点，苔黄腻，脉弦滑。查空腹血糖( FPG) 9．4 mmol/L，餐后2 h血糖( 2hPG) 15.5 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)7.2%。诊断为消渴病，辨证属湿热内蕴兼血热证，治以清热化湿、凉血止血、和中调糖。方药:清热化湿调糖饮合犀角地黄汤加减：川黄连30 g，姜厚朴10 g，炒栀子10 g，丹皮15 g，淡豆豉20 g，水牛角30 g，姜半夏10 g，芦根50 g，薏苡仁50 g，生地15 g，炒黄柏10 g，川牛膝45 g，升麻6 g，白芍15 g，佩兰10 g，生甘草3g。颗粒剂，10剂，日1剂，水冲服，早、晚温服。二诊：2019年7月29日，近日测FPG 7.0～8.1 mmol/L，2h PG 8.3～9.6 mmol/L，急躁未见，牙龈红肿消失，晨起刷牙牙龈出血次数较前明显减少，大便粘滞不爽好转，去炒黄柏加炒白术15 g继服10剂。三诊：2019年8月9日，测FPG5.8～6.9 mmol/L，2hPG7.0～9.8 mmol/L, 患者未诉牙龈肿痛，偶有牙龈出血。上方继服10剂。患者间断复诊调控血糖，牙龈出血未现。

按语：患者嗜食肥甘，伤及脾胃，运化失职，湿郁生热，化燥耗液，发为消渴。湿热蕴脾，热伤血络则齿衄。治疗上其一清热燥湿、凉血止血，祛除湿热、血热之邪以治标，且可防其进一步遏阻脾气之转运；其二健脾益气以强健脾胃之运化。方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药。半夏燥湿降逆和胃，薏苡仁性凉，健脾清热祛湿以止烦渴，黄柏苦寒以清下焦湿热，水牛角直入血分，清热凉血，寒而不遏，使火平热降则血自安，共为臣药。川牛膝偏走下焦，引热下行，活血通经，山栀清宣胸膈之郁热，生地、丹皮清热凉血兼生津除烦，淡豆豉味甘性寒，善宣发郁热而除烦，白芍苦酸性寒，养血敛阴，助生地黄泄热凉血散瘀，芦根甘寒质轻，清热和胃除烦，佩兰芳香化湿，醒脾开胃，共为佐药。升麻升举清阳，畅达气机，甘草调和诸药，为使药。诸药合用，清热祛湿凉血，则湿热祛、血热安、脾胃和，则血糖自平、齿衄自愈。

5 小结

临床针对2型糖尿病合并齿衄的诊疗，中医四诊不可小觑，庞国明教授尤其重视问诊，常询问患者是否牙龈肿胀、出血，嘱患者呲牙望其牙龈色泽及形态、闻异常、特殊气味等，结合患者临床诸证及舌脉，辨证中药方剂，一证一方调糖，中医辨证思维观贯彻始末，以犀角类方摄血。同时药效学研究表明,犀角地黄汤(以水牛角代替犀角)具有解热、抗炎、抗变态反应、保肝、改善微循环及增强免疫、降低血管内皮细胞黏附分子的作用[5]，这与2型糖尿病合并齿衄的病机有较好的相关性，因此庞国明教授运用犀角地黄汤治疗2型糖尿病合并齿衄临证思路值得临床参考。