乳腺病灶与腺体的VTQ比值校正乳腺肿块BI-RADS分类的诊断价值

裴 蓓，隋秀芳，张 杰，张 行，叶显俊，章生龙，王 磊

声脉冲弹性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)包括声触诊组织成像(virtual touch tissue imaging，VTI) 和声触诊组织量化技术(virtual touch tissue imaging，VTQ)。VTQ通过测量感兴区的剪切波速度客观反映乳腺肿块的硬度，在临床中的应用价值已被众多作者证实[1-2]。然而众多作者普遍直接测量乳腺病灶的VTQ值来鉴别肿块的良恶性[3]，该研究则通过计算乳腺病灶与周围腺体的VTQ比值，推断其对乳腺肿块BI-RADS分类的校正价值。

1 材料与方法

1.1病例资料2015年10月～2017年12月来院就诊的乳腺结节患者155例共160个病灶，年龄17～79(42.01±11.71)岁。纳入标准：① 常规超声诊断为BI-RADS 3级及3级以上的实性或囊实性混合结节；② 肿块的横径≥6 mm且纵径≥5 mm；③ 无任何介入及放化疗治疗史；④ 均经手术或穿刺检查获得病理结果。

1.2仪器与方法常规超声和声脉冲辐射力弹性成像均采用使用Simens S2000彩色超声诊断仪，配有9L4线阵高频探头，频率4～9 MHz，内置VTQ定量分析软件。患者取仰卧位，双手上举至头后，充分暴露双侧乳房。行常规超声检查，记录下肿块的大小、形态、位置、边缘、内部回声、血流分级(Adler标准[4])等，依据2013年ACR提出的BI-RADS分类[5]对病变进行分级。调整探头位置，显示出病灶的最大切面，切换至VTQ模式，由两位检查者分别进行VTQ值测量，每位检查者均需要调整感兴趣区(ROI)的位置使之避开液化坏死区及钙化灶，并确保ROI位于肿块实性部分内。注意探头不施压，嘱患者屏住呼吸，待图像稳定后按“up-date”键测量，在同一位置连续测值5次，去掉最高值与最低值，以平均值作为病灶的VTQ值，以同样的方式测量同一深度的乳腺腺体的VTQ值，去掉最高值与最低值，以平均值作为腺体的VTQ值。最后将病灶与腺体的VTQ比值作为最终结果进行统计。

仪器设定VTQ值的测量范围为0～9.00 m/s，若测量中出现的“x.xx m/s”，考虑到本组研究已排除囊性病变，说明VTQ值超过其测量值上限，故将其判定为9.00 m/s[6]。

1.3评价标准常规超声检查依据BI-RADS-US第二版对肿块进行分类，3级为可能良性，4A级及4A级以上为可疑恶性。病灶与腺体的VTQ比值根据统计学计算出的临界值来评判肿块的良恶性。BI-RADS分类3级者不降级，5级者不升级，将大于临界值的病灶BI-RADS分级上调一级，小于临界值者下调一级。

2 结果

2.1病理结果本组研究共160个病灶，恶性病灶81个，良性病灶79个。恶性病灶包括浸润性导管癌71个，导管内原位癌5个，不典型增生2个，导管内乳头状癌1个，黏液癌1个及神经内分泌导管内癌1个。良性病灶包括纤维腺瘤55个，乳腺腺病11个，炎性病变10个，导管内乳头状瘤2个及良性叶状肿瘤1个。

2.2病灶与腺体的VTQ比值的诊断界值及诊断意义81个恶性病灶中，病灶与腺体的VTQ比值为(5.18±2.16)；79个良性病灶中，病灶与腺体的VTQ比值为(1.81±0.63)。良性病灶的病灶与腺体的VTQ比值明显低于恶性病灶，两者差异有统计学差异(P<0.05)。以病理结果为金标准，构建ROC曲线见图1。ROC曲线下面积为0.92，95%CI：0.87～0.97，病灶与腺体的VTQ比值的诊断界值取2.68时，约登指数最大值为0.852。其诊断敏感度是87.7%，特异度是97.5%，准确性是92.5%，阳性预测值是97.3%，阴性预测值是88.5%。

2.3BI-RADS分类校正前后结果以病灶与腺体的VTQ比值2.68为诊断界值对乳腺肿块BI-RADS分类进行校正，校正前后结果见表1、图2。校正后的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值见表2。校正后特异度及准确性提高，差异具有统计学意义(χ2=25.152、51.295，P<0.001、P<0.001)。校正后阳性预测值提高，但是差异无统计学意义(χ2=0.737，P=0.391)。校正后敏感度及阴性预测值有所下降，但是差异无统计学意义(χ2=0.50，P>0.05；χ2=0.178，P=0.673)。

表1 BI-RADS分类校正前后结果比较(个)

表2 BI-RADS分级校正前后对肿块的诊断价值(%)

3 讨论

2013年ACR的BI-RADS分类标准[5]规范了乳腺疾病的超声诊断标准，将4类肿块进一步分成三个亚级，并规定了各个亚级的恶性率范围，4A级(2%～10%)，4B级(10%～50%)，4C级(50%～95%)，该指南建议4类病灶均应进行组织病理学诊断，然而4类肿块的恶性率范围跨度过大(2%～95%)，会造成大量4A级病灶穿刺结果为良性，减少不必要的穿刺活检是亟待解决的问题。

弹性成像可以直观的显示组织硬度，打破了传统超声成像在组织生物力学上的局限性[7]，由于恶性病变浸润性侵袭周围结缔组织，引起纤维组织大量增生，造成组织硬度大。所以硬度大说明为恶性肿块，而一些良性肿瘤如乳腺纤维腺瘤，肿瘤内纤维组织较疏松，因而硬度较低。BI-RADS第二版修订中引入了弹性成像技术，既往研究[8-10]也证实了弹性成像技术可以提高超声诊断效能。本研究显示BI-RADS分类校正前的活检率为74.3%(119/160)，校正后的活检率为60.6%(97/160)，有22例患者避免了组织穿刺活检。然而校正前BI-RADS分类对恶性肿块的漏诊率是0，校正后漏诊2.4%(2/81)，但是差异无统计学意义。漏诊的两例病灶其中一例为乳腺浸润性癌，由于肿块较大，其中液化坏死成分较多，测量得到的肿块VTQ值偏低。另一例是神经内分泌乳腺导管内癌[11]，是一种较少见的低度恶性的导管内癌(图3)。可能是由于肿块质地较软，与周围正常的腺体组织硬度相差不大，从而导致肿块与腺体的VTQ比值较低。

图2 女，38岁，左乳肿块半年余

A：二维超声BI-RADS分类4A级；B：肿块的VTQ值2.45 m/s，深度为1.1 cm；C：相同深度腺体的VTQ值1.18 m/s，肿块与腺体的VTQ比值为2.06<2.68，校正后BI-RADS分类3级，病理证实为纤维腺瘤

图3 女，50岁，右乳肿块

A：二维超声BI-RADS分类4A级；B：肿块VTQ值2.61 m/s，深度为1.6 cm；C：相同深度腺体VTQ值1.59 m/s，肿块与腺体的VTQ比值为1.64<2.68，校正后BI-RADS分类3级，病理为神经内分泌乳腺导管内癌

本研究显示，乳腺病灶与腺体的VTQ比值以2.68为诊断界值时，诊断敏感度是87.7%，特异度是97.5%，ROC曲线下面积是0.92。表明其在鉴别乳腺病灶的良恶性方面具有较好的应用价值。乳腺病灶与腺体的VTQ比值不同于直接测量乳腺病灶的VTQ值，目的是了解病灶与周围腺体之间的硬度差异。笔者认为，乳腺病灶与腺体的VTQ比值可以降低患者的年龄、个体差异以及生理周期等原因对乳腺病灶VTQ值测量的影响，可以客观的评价乳腺肿块的硬度。

综上所述，乳腺病灶与腺体的VTQ比值对乳腺肿块良恶性鉴别诊断具有较好的应用价值，并且对超声BI-RADS分类具有一定的校正价值，提高了诊断效能，使一部分4A类病灶避免穿刺活检。