机构协同家庭对精神发育迟滞患儿早期干预的前瞻性研究

张艳敏 高超 段佳丽 韩亮 陈白云 李文霞 张岩 李尉萌

精神发育迟滞（mental retardation，MR）又称智力障碍，是指18岁前在患儿个体发育时期智力明显低于同龄正常水平，并存在社会适应行为的显著缺陷，是一个常见的、备受关注的医学和社会问题。该病病因复杂，治疗困难，预后与转归较差。本课题拟采用分层随机对照统计模型进行前瞻性研究，探讨机构康复协同个体化家庭康复对精神发育迟滞患儿早期干预的疗效，以期为患儿提供经济合理的康复治疗方案，提高患儿家庭康复治疗的依从性，最大限度改善患儿生活质量和预后，为建立适合中国国情的新的康复模式提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年1月在我康复科就诊的0～2岁、2～3岁、3～6岁精神发育迟滞患儿各50例，其中男86例，女64例；年龄11个月～6岁。诊断均符合《中国精神疾病诊断标准第三版》（CCMD-3）诊断标准，小年龄组（0～3岁）以Gesell发育诊断量表评分，大年龄组（4～6岁）以Welcheler智力量表进行评分，对其发育商分值进行对比分析，应用统计学方法处理得出结论。发育商分级：智力商数（IQ）/发育商数（DQ）＜70分同时伴有社会适应能力缺陷者诊断为智力低下。轻度智力低下：55≤IQ（DQ）＜70，中度智力低下：40≤IQ（DQ）＜55，重度智力低下：25≤IQ（DQ）＜40，极重度智力低下：IQ（DQ）＜25，按国际惯例，将中、重度及极重度统称为重度。将每组50例患儿随机分为2个亚组，每亚组25人，对每亚组进行不同干预措施，其中康复治疗配合家庭康复的为联合干预组，常规康复治疗的为康复治疗组，各组一般情况如年龄、经济情况、父母接受教育程度、有无家族史等均具有可比性。所有精神发育迟滞患儿均通过头颅功能性成像（MRI）、脑电图、血生化、染色体、尿遗传代谢筛查、脑干听觉诱发电位和甲状腺功能测定等，排除器质性疾病。

1.2 方法

1.2.1 机构康复和家庭康复 机构康复即采取目前对精神发育迟滞的常规治疗方法，包括运动疗法、作业疗法、音乐治疗及引导式教育、语言认知功能障碍训练、磁疗等方案，家庭康复统一由我科康复治疗师指导家长学会大运动、精细运动、感知觉、语言训练、交流沟通技巧、社会适应能力、生活自理能力等训练方法，根据患儿具体病情制定个体化康复治疗计划。

1.2.2 联合干预组、康复治疗组的治疗及发育商数 将0～2岁组、2～3岁组、3～6岁组各50例精神发育迟滞患儿随机分为2个亚组，每亚组25人（轻度异常19人，重度异常6人），对每亚组进行不同干预措施，其中康复治疗配合家庭康复的为联合干预组，常规康复治疗的为康复治疗组，治疗3个月，观察6组患儿治疗前后症状变化程度及发育商分数改变。

1.3 统计学处理

应用SPSS15.0软件，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

0～2岁组、2～3岁组、3～6岁组中2个亚组患儿治疗前发育商均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；0～2岁组、2～3岁组、3～6岁组中2个亚组患儿按不同方案分别治疗3个月，联合干预组患儿发育商评分均较康复治疗组提升明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；0～2岁组中两个亚组经不同模式治疗3个月后发育商提升水平均明显高于2～3岁组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3；2～3岁组中两个亚组经不同模式治疗3个月后发育商提升水平均明显高于3～6岁组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

精神发育迟滞又称智力低下，是小儿常见的一种发育障碍，主要表现在精神运动、社会适应能力、学习能力和生活自理能力低下；其言语、注意、记忆、理解、洞察、抽象思维、想象等，心理活动能力都明显落后于同龄儿，对患儿的生活质量影响很大。统计显示我国儿童MR患病率为1.20%，其中城市0.70%，农村1.41%，边远山区和MR高发地区则更高[1]。

表1 0～2岁、2～3岁、3～6岁精神发育迟滞患儿联合干预组与康复治疗组治疗前发育商（DQ）（±s）

表1 0～2岁、2～3岁、3～6岁精神发育迟滞患儿联合干预组与康复治疗组治疗前发育商（DQ）（±s）

联合干预组 25 63.37±3.00 42.00±2.61 64.16±3.04 42.17±2.64 64.47±3.47 64.47±3.47康复治疗组 25 63.47±2.87 41.50±2.17 64.37±3.62 41.67±1.86 64.37±3.62 64.37±3.62 t值 - 0.011 0.361 0.200 0.379 0.091 0.218 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 0～2岁、2～3岁、3～6岁精神发育迟滞患儿联合干预组与康复治疗组治疗3个月后发育商（DQ）变化（±s）

表2 0～2岁、2～3岁、3～6岁精神发育迟滞患儿联合干预组与康复治疗组治疗3个月后发育商（DQ）变化（±s）

联合干预组 25 78.26±3.05 57.00±2.45 76.16±3.30 53.50±2.43 73.53±3.75 49.67±2.9康复治疗组 25 73.58±2.93 51.50±2.17 71.00±3.74 48.17±2.14 68.42±3.69 45.00±2.53 t值 - 4.825 4.119 4.504 4.038 4.233 2.945 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 0～2岁、2～3岁联合干预组和康复治疗组治疗3个月后发育商（DQ）变化（±s）

表3 0～2岁、2～3岁联合干预组和康复治疗组治疗3个月后发育商（DQ）变化（±s）

0～2岁组 25 78.26±3.05 57.00±2.45 73.58±2.93 51.50±2.17 2～3岁组 25 76.16±3.30 53.50±2.43 71.00±3.74 48.17±2.14 t值 - 2.040 2.485 2.365 2.682 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 2～3岁、3～6岁联合干预组和康复治疗组治疗3个月后发育商（DQ）变化（±s）

表4 2～3岁、3～6岁联合干预组和康复治疗组治疗3个月后发育商（DQ）变化（±s）

2～3岁组 25 76.16±3.30 53.50±2.43 71.00±3.74 48.17±2.14 3～6岁组 25 73.53±3.75 49.67±2.94 68.42±3.69 45.00±2.53 t值 - 2.296 2.460 2.140 2.342 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

目前学者认为精神发育迟滞的病因按时间大体可分为3类：（1）产前因素[2-3]：遗传异常（染色体畸变、基因突变[4]、氨基酸代谢障碍等）及母体妊娠时受到有害因素影响[5]（药物、射线、感染、毒物、烟、酒、环境化学物质、孕妇营养不足、孕母健康状况、机械损伤、情绪因素、其他因素等）；（2）产时因素[6-7]：宫内窘迫、出生时窒息、产伤致颅脑损伤等；（3）产后因素：中枢神经系统感染、核性脑病、脑外伤、颅内出血、甲状腺功能低下等[8]。尚有约20%的患儿病因不明，治疗困难，预后与转归较差。

精神发育迟滞的早期诊断和治疗一直是儿童康复领域的难题，也是国内外康复学界的研究热点。本病患儿智力落后的康复治疗极为困难，治疗周期长，花费高，为患儿家庭带来沉重的精神负担及经济负担，但由于婴幼儿大脑有较大的可塑性和功能代偿能力，若能早期发现并积极治疗，有望取得较理想的康复治疗效果，其效果当与年龄成反比，一般来说，可塑性的强度是随着发育的进展而下降的，干预的越早，坚持的时间越长，效果会越好[9-10]。因此对患儿的康复训练是一个长期的过程，甚至伴随患儿的整个发育期，家长对康复训练的认识及配合显得非常重要，许多患儿最终的预后在很大程度上取决于家长对患儿康复的态度以及对患儿功能障碍及能力低下的有效性处理[11-12]。早期发现并在适当的时机进行合理干预是提高精神发育迟滞患儿康复效果的关键，但具体何时干预、如何干预、何种干预治疗方案最为恰当目前国内外尚缺乏循证医学方面的依据，有关的前瞻性研究很少。

本研究结果显示选取的0～2岁组、2～3岁组、3～6岁组中2个亚组各25个患儿治疗前发育商均差异无统计学意义（P＞0.05），各组患儿按不同方案分别治疗3个月，联合干预组患儿发育商评分均较康复治疗组提升明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合干预治疗及单纯康复治疗对于精神发育迟滞患儿均有疗效，联合干预疗效更著；0～2岁组中两个亚组经不同模式治疗3个月后发育商提升水平均明显高于2～3岁组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），2～3岁组中两个亚组经不同模式治疗3个月后发育商提升水平均明显高于3～6岁组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示精神发育迟滞患儿早期干预有一定意义。

本研究采用分层随机对照统计模型进行前瞻性研究，显示机构康复协同个体化家庭康复对不同病因精神发育迟滞患儿的康复治疗效果显著，早期科学的为患儿制定经济合理的康复治疗方案，能最大限度减轻患儿家庭的经济负担，指导个体化的家庭康复训练，增强患儿家庭康复治疗的依从性，提高疗效，最大限度改善患儿生活质量和预后，让患儿尽早回归社会，为建立适合中国国情并符合国家新医改关于分级诊疗政策的新型康复模式提供科学依据。