不同耳再造术式在复杂耳缺损病例中的运用

周栩 欧杨雪 李孔盈 王珏

耳再造是整形外科最复杂的手术之一[1]，乳突区组织结构的完整性是决定耳再造手术成败的关键因素之一。皮肤软组织的瘢痕，以及骨性结构的改变（外耳道成形等）常影响耳再造的手术效果。如何针对耳畸形患者乳突区组织结构的生理特点，选择最适合的耳郭再造术式，是目前临床关注的问题。

2012年6月至2016年10月，针对耳畸形患者乳突区组织结构的生理特性差异，我们分别选择不同的耳再造术式，完成个性化耳郭再造，并分析治疗结果，以总结不同术式的优缺点，为复杂条件下耳再造术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组共11例，我们依据患侧乳突区皮肤软组织及骨性结构的差别，分别运用耳后皮肤软组织扩张法，耳后筋膜皮瓣扩张法以及Nagata二期法完成耳郭再造。患者年龄13～31岁（平均18.7岁）。外伤性全耳缺损3例，外耳道成形术后4例，鳃裂囊肿切除术后2例，耳再造术后形态不佳2例。

3例外伤性全耳缺损和1例外耳道成形术后患者采用耳后皮肤扩张法完成耳郭再造；2例耳再造术后形态不佳者采用耳后筋膜皮瓣扩张法完成耳郭再造；3例外耳道成形术后患者、2例鳃裂囊肿切除术后患者采用Nagata二期法完成耳郭再造。

1.2 手术方法

1.2.1 耳后皮肤扩张法

手术分3期完成，一期于耳后皮下植入耳后扩张器（50 mL）；二期行耳支架植入和颅耳角成形；三期行再造耳修整，以及耳甲腔加深和耳屏重建等。

1.2.2 耳后筋膜皮瓣扩张法

手术分3期完成，一期于耳后筋膜下植入耳后扩张器（80 mL）；二、三期同耳后皮肤扩张法。

1.2.3 Nagata二期耳郭再造法

手术分2期完成，遵循Nagata耳再造术式。

1.2.4 肋软骨的采取与雕刻

术前常规行胸部CT，按双侧肋软骨发育情况决定术中的采伐。用第7肋软骨雕刻耳支架所需的基座、三角窝及基座支撑部分，第8肋软骨作为耳轮部分。部分成年患者仅需完整切取单根第7肋软骨，在外耳膜片的导航下，可将其分割成雕刻耳支架所需的基座、耳轮、三角窝、基座支撑以及耳轮部分；当患者第7、8肋软骨不足以提供耳支架的制备，部分第6肋软骨可取下并用于雕刻三角窝。运用扩张法行耳郭再造患者，因乳突区皮肤软组织3个月前已经过扩张，耳支架的高度不再受皮肤面积的限制，术中可使耳支架完全与健侧等高，不需额外的软骨采伐或材料运用；采用Nagata二期法的患者，用于支撑的软骨置于胸部皮下以待二期手术使用[2]（图1）。

图1 肋软骨的雕刻及耳支架的制备Fig.1 Carving of costal cartilage and fabrication of auricular framework

2 结果

所有患者术后随访10～24个月 （平均15个月），随访时对再造耳的三维结构 （空间位置及亚结构形态）和胸壁畸形程度（瘢痕和形态异常）等进行评价。11例患者及家属对再造耳郭形态满意，患者胸部术区恢复良好，无明显瘢痕增生，未见明显胸廓畸形，未对患者身体发育产生不良影响。患者术后2～3个月时均可进行正常生活和一般体力劳动。本组患者均未出现耳支架软骨局部外露、感染等并发症。

3 典型病例

病例1，男，外伤性全耳郭缺损。乳突区瘢痕残留，局部皮肤软组织移动度差。采用耳后皮肤扩张法，通过对乳突区皮肤软组织的扩张，增加局部皮肤面积，提高皮肤软组织的松弛度，进而为耳支架提供充足的软组织覆盖。考虑到外耳道与再造耳郭的位置关系，该患者乳突区被植入2枚50 mL扩张器，外耳道口上、后、下方的皮瓣均被扩张，使得耳支架得以放置于耳郭的正常位置，各个亚单位的位置关系（耳轮脚、耳甲腔、外耳道等）更加合理。但因扩张皮瓣后期收缩，使得耳垂形态的饱满度不足（图2）。

图2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

例2，男，右侧鳃裂囊肿切除术后，乳突前缘局部凹陷性瘢痕，局部瘢痕组织移动度差。因担心后期扩张皮瓣血运障碍的问题，该患者采用了Nagata二期法耳郭再造术。术后随访，再造耳位置的对称性和颅耳角效果满意。但是，对于这种皮肤软组织松弛性差的小耳畸形患者，在运用Nagata二期法再造耳郭时常需要制备“粗壮”的耳支架以满足再造耳精细亚单位的呈现（图3）。

图3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

病例3，男，外院耳再造术后3年，形态不佳，一期手术先完整取出以往再造耳支架，3个月后于颞浅筋膜深层植入80 mL扩张器，行乳突区皮肤筋膜瓣扩张3个月，取单根第7肋软骨，雕刻耳支架并置于扩张囊中，由于耳垂位置固定，使得再造耳的位置较健侧略低（图4）。

图4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

4 讨论

随着以Tanzer六期法为代表的现代耳再造技术的产生与发展[1]，不同的手术方式被用于小耳畸形患者的耳郭再造，如Brent三期法、Nagata二期法以及耳后皮肤扩张技术[3-7]。无论采用何种术式，乳突区皮肤软组织的生理性状始终是决定耳再造手术成败的关键因素之一。当乳突区皮肤软组织因外伤或医源性损害后，耳郭再造术式的选择变得更为复杂。

目前，采用耳后皮肤、浅筋膜组织以及自体肋软骨移植仍然是耳郭再造的主要手段。但是对于乳突区存在瘢痕残留的耳缺损患者，因局部瘢痕引起的皮肤移动度差以及皮瓣血运障碍，使得耳支架往往难以获得理想的软组织覆盖。耳后皮肤扩张法由于在皮肤扩张过程中存在风险，如皮瓣坏死、扩张器外露、感染等，以及扩张皮瓣在制备过程中的血运障碍，使得皮肤扩张法无法满足所有的乳突区瘢痕残留耳缺损患者的耳再造。但是，由于可以增加乳突区皮肤的面积，提高皮肤软组织的松弛度，耳后皮肤扩张法仍可完成众多复杂类型的先天性小耳患者的耳郭再造，并获得良好的术后效果[8]。对于皮肤松弛度较大且残耳较大的患者，虽然也可选择扩张法，但我们认为Nagata二期法更加节省治疗时间。对于乳突区皮肤厚、松弛性差的小耳畸形患者，运用Nagata二期法再造耳郭时常需制备“粗壮”的耳支架，以满足再造耳精细亚单位的呈现，再造耳的效果无法得到保证。因此，对于乳突区有瘢痕残留、皮肤软组织移动性差、血供不理想的耳缺损患者，Nagata二期法不是最佳的术式[8]。对于有外耳道残留或外耳道再造术后的患者，考虑到耳郭与外耳道之间的合理空间关系，Nagata术式仍可作为耳郭再造术式的选择。耳后皮肤扩张法因受到扩张器埋植位置的限制，后期易出现耳郭相对外耳道过于靠后的现象。因治疗周期较短，使许多患者及家属首选Nagata术式[2，8]。

本组患者中，乳突区皮肤移动性普遍较差，我们首选皮肤扩张法完成耳郭再造，2例曾在外院行耳再造的患者，由于存在植皮区，无法完成皮瓣扩张，故选用筋膜皮瓣扩张法。考虑到患者耳支架的支撑性，以及在皮瓣收缩后支架形态的稳定维持，我们在术中选择雕刻“粗壮”的耳支架，以获得再造耳郭精细亚单位结构的形态。

综上所述，我们针对患者具体情况，采用个性化耳再造方案，术后效果满意。我们认为，乳突区皮肤软组织的厚度和松弛性的差别，是决定耳再造选择皮肤软组织扩张与否的重要因素之一。量化乳突区皮肤软组织厚度及松弛性的方法是今后研究的目标。