动态增强核磁共振在早期乳腺癌保乳手术中的应用研究

于芷晗 王亮亮 赵雪峰

随着乳腺肿瘤治疗理念和技术的发展，针对早期乳腺癌的治疗模式不断转变，其关注重点依然是提高术后生活质量，并更为重视术后乳房的外形效果[1]。将整形外科理念应用于乳腺肿瘤保乳手术，是在手术切缘阴性或前哨淋巴结阴性的基础上，要求双侧乳房保持对称、病侧乳房外形及轮廓维持正常，且遵循肿瘤手术原则[2]。保乳手术结合整形外科技术可修复肿瘤扩大切除而导致的乳房缺损，使得乳房得意重新塑形，再联合全乳放疗能获得与全乳切除手术相似的疗效[3]。影像学检查在病变范围或性质上的正确判断，对于乳腺肿瘤整形外科在具体术式的选定上至关重要。本研究中的保乳手术以乳腺彩色多普勒或乳腺动态增强核磁共振为导向，判断前哨淋巴结数目、手术切缘、肿瘤切除最小范围，简化相对复杂的整形外科技术，现将回顾性分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2011年6月至2014年6月，在我院行保乳手术的42例早期乳腺癌患者，所有患者术前均行乳腺多普勒超声和乳腺动态增强核磁共振检查，采用巴德针穿刺活检，病理确诊后检测肿瘤分子标记物表达（包括 ER、PR、C-erbB-2及 BRCA1/2）。 所有患者均为女性，均有保乳手术愿望。病例纳入标准：①乳腺癌早期；②≥35岁；③BMI≤25 Kg/m2；④肿瘤直径≤30 mm；⑤肿瘤距乳头的距离≤30 mm；⑥肿瘤体积/乳房体积≤25%。病例排除标准：①合并妊娠者；②合并其他恶性肿瘤者；③术区有外伤史或有手术瘢痕者；④新辅助放化疗者；⑤多中心乳腺癌患者；⑥活动性结缔组织病患者；⑦绝经前ER、PR、C-erbB-2三阴患者；⑧绝经前BRCA1/2突变患者；⑨中晚期乳腺癌患者。

1.2 方法

1.2.1 乳腺多普勒超声检查方法

以彩色多普勒（Aplio400，TOSHIBA）浅表探头扫查乳腺肿物及腋窝淋巴结（图1A-B），明确乳腺肿物及周围血流信号后，阳性者测量阻力指数。采取全数字彩色多普勒ALOKA-α 10诊断系统完成操作及图像分析。

图1 多普勒超声及动态增强核磁共振检查Fig.1 Doppler ultrasonography and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance

1.2.2 乳腺动态增强核磁共振检查方法

采用SIEMENS 1.5T AVANTO及乳腺相控阵表面线圈进行扫描。所有患者均行双侧乳腺平扫及动态增强扫描，包括双侧乳腺及腋窝淋巴结，其中动态增强共7期扫描。动态增强扫描工作站中，处理MRI时间-信号曲线 （Time-signal intensity curve，TIC）、减影成像技术及腋窝淋巴结成像技术构建。TIC分型：①持续上升型（Ⅰ型）；②上升平台型（Ⅱ型）；③上升下降型（Ⅲ型，图1C）。减影成像可清晰显示肿瘤的大小、肿瘤周围血管及浸润程度（图1D）。腋窝淋巴结成像技术可清楚显示前哨淋巴结大小及数目（图1E）。以MRI BI-RADS专用术语进行图像分析。

1.2.3 乳腺肿瘤整形外科理念保乳手术方法[4]

以乳腺彩色多普勒或乳腺动态增强核磁共振为导向，设计肿瘤切除最小范围（图2A），在乳晕周围注射示踪剂数分钟后（图2B），寻找前哨淋巴结（图2C），裁剪前哨淋巴结后送快速病理（图2D），快速病理显示前哨淋巴结阴性后，按手术设计切除肿瘤及周围组织 （图2E-F），手术切缘送快速病理 （图2G），快速病理示切缘阴性后，将标本进行标记送常规病理检查（图2H）。术区创面止血后，将910 meth补片 （VicrylR，USA）折叠成三角形植入创面 （图2I），皮内缝合皮肤，术毕。

图2 早期乳腺癌保乳手术Fig.2 Breast-conserving operation for early breast cancer

1.2.4 病理检测方法

术前活检病理行HE染色，及ER、PR、C-erbB-2、BRCA1/2肿瘤分子标记物检测。术后标本进行肿瘤原发病灶和前哨淋巴结HE染色，并检测ER、PR、C-erbB-2、Ki-67、Topo IIα 及 BRCA1/2 肿瘤分子标记物表达。

1.2.5 观察指标

观察乳腺多普勒超声和乳腺动态增强核磁共振的形态学准确率和术前评估有效率；观察乳腺多普勒超声和乳腺动态增强核磁共振的首次手术切缘阴性率、肿瘤切除最小范围判定率，以及前哨淋巴结数目检出率。

1.2.6 统计学方法

所有数据均用SPSS 18.0软件进行处理，术前观察指标的比较采用卡方检验，术中、术后观察指标的比较采用t检验，术前影像学测定肿瘤最长径与术后病理学测定最长径的相关分析，采用双侧检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两种检查方法的术前观察指标

42例早期乳腺癌患者乳腺动态增强核磁共振检查的形态学准确率和保乳手术的术前评估有效率明显优于乳腺彩色多普勒检查结果（P＜0.05）（图3）。

图3 两种检测方法的形态学准确率和保乳手术的术前评估有效率Fig.3 The morphological accuracy rate and efficiency of preoperative evaluation rate of the two methods

2.2 比较两种检查方法的术中、术后观察指标

乳腺动态增强核磁共振检查，在首次手术切缘阴性率、肿瘤切除最小范围判定率，以及前哨淋巴结数目检出率等方面，明显优于乳腺多普勒超声检查（P＜0.05）（图4）。乳腺动态增强核磁共振检查评估的肿瘤大小，与病理检测结果的相关系数为0.992，几乎类同于病理检测的结果（P＞0.05）。

图4 两种检测方法的首次手术切缘阴性率、肿瘤切除最小范围判定率及前哨淋巴结数目检出率Fig.4 The primary negative margin rate,determine rate of minimally extent and sentinel node dissection rate of the two methods

3 讨论

乳腺多普勒超声和乳腺钼靶为较常用的乳腺癌影像学检查方法，但由于国内乳腺癌患者年龄偏低、乳腺组织致密，相比乳腺钼靶，乳腺多普勒超声不易遗漏病灶[5]。乳腺动态增强核磁共振比上述两种方法的敏感性和分辨率更高 （可检出2 mm大小的乳腺癌），易发现多中心病灶，可清晰显示病灶周围的血管、浸润程度及腋窝淋巴结肿大情况，再结合病灶穿刺活检，对能否实施保乳手术具有非常重要的指导意义[6]。但由于乳腺动态增强核磁共振检查价格较贵，检查时要求禁动约30 min，使得临床应用受到一定限制。目前的相关应用研究，也只聚焦于早期乳腺癌的术前评估和极少量的预后评估[7]。本研究首次报道以动态增强核磁共振为导向，施行乳腺肿瘤整形外科理念保乳手术的临床应用研究。

早期乳腺癌施行乳腺肿瘤整形外科理念保乳手术的关键在于术前明确肿瘤大小和浸润程度，以判断肿瘤切除最小范围。有研究证实，乳腺肿瘤的实际大小远远大于乳腺多普勒超声和乳腺钼靶所检测的肿瘤大小，而乳腺核磁共振能更加精准地检测肿瘤大小和浸润程度[8]。本研究结果显示，乳腺动态增强核磁共振检查的形态学准确率和术前评估有效率明显优于乳腺彩色多普勒检查结果；并且，其首次手术切缘阴性率、肿瘤切除最小范围判定率，以及前哨淋巴结数目检出率也明显优于乳腺多普勒超声检查结果。乳腺动态增强核磁共振检查评估的肿瘤大小与病理检测的肿瘤大小的相关系数为0.992，说明乳腺动态增强核磁共振检查的精确程度更高。另有研究证实，关于乳腺浸润性导管癌，保乳手术的安全手术切缘应设计在距肿瘤边缘9 mm之外[9]。乳腺动态增强核磁共振的精确诊断能够保证手术切缘阴性、前哨淋巴结阴性，术中能保留足够的腺体并避免扩大切除，补片修补后保持乳房美观的外形。

早期乳腺癌施行乳腺肿瘤整形外科理念保乳手术的另一关键是术后乳房的整形效果，特别要关注放疗后期的乳房整形效果[10]。乳腺肿瘤整形外科理念保乳手术的宗旨是术后早期更加丰满、弹性感的患侧乳房经放疗后可与健侧乳房基本保持类同。这意味着不仅要遵循肿瘤综合治疗原则，还要遵循早期过度、后期适合的整形外科治疗原则，而乳腺动态增强核磁共振检查在其中具有极为关键的作用。

综上所述，乳腺动态增强核磁共振检查在保乳手术患者的术前评估上有优势，其安全性、可行性更佳，是目前较为理想的检查手段，应在临床积极推广。