低温等离子辅助经口腔径路咽旁间隙良性肿瘤切除术10例分析

赵 波 马力学 邵 岩

（海军试验训练基地医院（原解放军313医院）耳鼻喉科，辽宁 葫芦岛 125000）

咽旁间隙（parapharyngeal space，PPS）为咽外侧上颈部深部潜在筋膜间隙，左右各一，上至颅底，下达舌骨平面，为上宽下窄的倒置锥形体其顶为颅底的一部分，外侧壁是下颌骨升支的翼内肌和部分腮腺，内侧壁为咽上缩肌，后为椎前肌。底与颈侧区和颌下区相通由茎突及其附着的肌肉分成前后两部，前隙内有翼肌、腮腺深叶、脂肪组织等；后隙内有颈内静脉、颈内动脉、颈深上淋巴结、交感神经和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经等。其解剖部位深在，毗邻关系复杂，肿瘤的病理类型复杂，临床表现各有特征。据国内外相关病例报道，发生在该区域的肿瘤占全身肿瘤的0.5%～1.5%，其中70%～85%为良性；其中30%～45%为涎腺来源，30%～35%为神经源性，其他来源占20%～40%。位于其内的肿瘤因早期多无典型临床症状常被漏诊，待确诊后体积往往较大，正因如此，也增加了外科手术切除的风险及难度。我院2015年1月至2019年1月采用低温等离子辅助经口径路行咽旁间隙肿瘤切除术10例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 典型病历。例1：女，50岁。发现右耳下肿块二半年入院。体检：咽部、颈外双手触诊时可触及5.0 cm×5.0 cm肿物，上达鼻咽部，质中，可向对侧推动。B超示腮腺、颌下腺间7.6 cm×5.2 cm实质肿物。于2015年1月11日在气管切开插管全麻下行经口径路咽旁间隙肿瘤切除术。术中发现肿瘤包膜完整。病理报告：多形性腺瘤。

例2：男，25岁。睡眠呼吸暂停伴憋气1年余入院。体检：咽腔狭窄，右侧咽侧壁隆起，CT示右侧咽旁间隙约4 cm×4 cm大肿块，包膜完整，边界清楚。于2015年11月4日在经鼻插管全局麻下行悬雍垂腭咽成形术、右侧咽旁肿瘤包膜内部分切除术，术后病理回报，神经鞘膜瘤，术后无舌体运动障碍、声嘶等并发症。术后睡眠呼吸暂停缓解。

例3：女，39岁。左颈肿块3月余入院。体检：左颌下可触及包块，约鸡蛋大，质中，下界清楚，入院查超声示肿瘤5.0 cm×4.0 cm大小，包膜完整。CT扫描：左咽侧占位性病变，上至鼻咽顶，下达会厌水平，包膜完整。于2016年5月27日气管切开插管全麻下行经口径路咽旁间隙肿瘤切除术。术中见肿瘤包膜完整。病理报告：多形性腺瘤。

例4：女，58岁。咽部异物感3月余入院。体检：左侧软腭膨隆、左扁桃体内下移位，CT示左侧咽旁间隙占位，4 cm×4 cm，包膜完整。于2019年1月行经鼻插管全麻经口径路咽旁间隙肿瘤切除术。术中见包膜完整，病理报告：多形性腺瘤。

以上患者查体肿块均有一定活动度，超声、CT均提示肿瘤呈圆形或椭圆形，表面光滑，包膜完整，与周围组织边界清晰，颈部血管位于肿瘤后外侧。术后随访二年，均无复发。

1.2 方法：行气管插管后垫肩，Davis撑开器暴露口咽部，以0.1%碘伏消毒口咽部黏膜，于肿瘤侧咽壁黏膜下注入0.1%副肾生理盐水溶液；据肿瘤部位采用最靠近肿瘤的软腭及咽侧壁做黏膜切口。对于同侧扁桃体肥大明显的肿瘤，先切除患侧扁桃体，于扁桃体窝电刀切开咽缩肌，上至软腭缘，下至扁桃体下极，长约5 cm，逐层分开位于肿瘤表面的肌肉、软组织，显露肿瘤包膜，松解后用等离子刀、扁桃体剥离子或纱布钝性分离肿瘤与周围组织粘连处，尽可能紧贴肿瘤包膜进行分离以切除肿瘤，手术均在鼻内镜系统辅助下完成，切除肿瘤后残留术腔用低温等离子刀、双极电凝以及纱布填塞止血，鼻内镜下查看术野无活动性出血后，逐层缝合术腔，充分缝合肌肉纤维层以彻底封闭术腔。对于扁桃体无明显肥大的患者，我们自舌腭弓缘前1 cm自软腭游离缘自上向下用电刀切开，用等离子刀切开黏膜下组织及咽缩肌，暴露肿瘤组织。术后鼻内镜辅助观察创面无活动渗血，以可吸收缝线间断缝合咽缩肌，留置橡皮引流片，自口腔牵出，术后24 h拔出引流片。

2 结果

10例患者术后均愈合良好，无术后呼吸困难，切除肿物表面光滑，6例患者整块切除，2例分块切除，2例大部切除，术后病理：多形性腺瘤5例，神经鞘膜瘤5例，术后随访二年无复发。

3 讨 论

由于咽旁间隙解剖结构的特点、咽旁间隙肿瘤多为良性、生长缓慢的特性以及其症状的隐蔽性和多样性，导致患者就诊不及时，且临床上容易漏诊和误诊，目前的治疗方法以手术切除为主。关于咽旁间隙肿瘤的诊治国内外已有较多的报道[1-2]，目前常用的手术入路包括经口径路、经颈侧切开入路、经颈-腮腺切开入路、经颈-颌骨外旋入路等[1]，近20年来，国内外关于咽旁间隙肿瘤的手术仍以颈侧入路为主[3-4]，主要是因为颈侧入路可以充分暴露视野，有效避免颈部血管及神经、与咽腔不通而感染机会少等优点，而作为一种较为安全的手术方式被人们所熟识。但是当肿瘤位于颈鞘内侧，由于颈鞘、面神经等结构的遮挡，手术操作难度加大，损伤重要神经血管的风险增加。

经口腔径路虽有切口易污染、术后感染、视野受限等缺点，随着内镜技术的发展，和低温等离子手术系统的应用，李丽等[5]均认为：具有完整包膜、无明显后组神经受累、肿瘤靠近咽腔且位于颈部大血管内侧的咽旁间隙良性肿瘤可在内镜辅助下经口内径路切除。该术式无颈部颜面切口，易被患者接受，具有创伤小、安全、并发症少、疗效确切的优点。我们认为只要严格遴选病例，肿瘤包膜完整，肿瘤突向咽部，肿瘤主体位于颈部大血管内侧，肿瘤直径不大于5 cm的患者口内路径明显距肿瘤较近且创伤小，手术即简单又能达到微创的效果。

术前是否行预防性气管切开，目前观点不一致。本组典型病例2例术前行气管切开术，虽然咽旁间隙操作对组织损伤较大，术中气管插管影响术野，术后可能造成组织肿胀，但由于手术创伤小，术中确切止血，术后严密缝合关闭死腔，合理放置引流皮片，并且术后适当应用激素、抗生素，加强监测，保持呼吸道通畅，本组未切开典型2例病例术后亦未出现呼吸困难症状，因此只要术中止血彻底，术后严密观察，可不予气管先行切开，可根据病情变化并做出相应的处理。

低温等离子消融系统是一项新兴技术，它有别于电刀、激光、微波等设备，能够在低温下对病变组织进行切割和消融，所以对手术部位的副损伤非常小，较传统手术有出血少，术后疼痛轻、恢复快等特点，近年来在国内外耳鼻咽喉科领域已经广泛应用。我们认为术中应用等离子技术，其咽部刀头特有的冲洗、吸引功能可以使视野清晰，在内镜显示系统下更加精细的切割、止血，减少了手术并发症的发生。

综上所述，对于肿瘤靠近咽腔并位于颈鞘内侧的边界清楚、包膜完整的咽旁间隙良性肿瘤，经口腔径路低温等离子内镜下手术具有视野清楚、损伤小、安全性好、不留外部瘢痕等优点，术后并发症少，减少了患者痛苦。