个性化青光眼小梁切除滤过手术的疗效分析

吴 迪 田苗苗 赵 凌 孙铭楠*

（1 吉林省人民医院眼科，吉林 长春 130021，2 吉林省肿瘤医院内二科，吉林 长春 130012；3 中国人民解放军93175部队门诊部，吉林 长春 130000）

青光眼是一种常见的终身性眼部疾病，因持续性病理性眼压增高，眼部神经出现不可逆行损伤，患者可表现为瞳孔放大，角膜水肿呈灰绿色，可伴有剧烈头痛和呕吐，可导致视力迅速减退甚至失明。手术是目前临床治疗青光眼的主要手段，其中尤以小梁切除术最为常用[1]。对我院2016年7月至2017年7月收治的原发性慢性闭角型青光眼患者98例患者随机行个性化青光眼小梁切除滤过手术与常规切除术，现对其临床资料整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年7月至2017年7月我院收治的原发性慢性青光眼患者98例（98眼）为研究对象。将其随机分为治疗组、对照组，每组49例。治疗组：男性21例，女性28例，年龄31～63岁，平均年龄（35.0±5.85）岁，术前眼压32～71 mm Hg，平均（44.29±10.69）mm Hg；对照组：男性19例，女性30例，年龄30～63岁，平均年龄（34.5±5.15）岁，术前眼压33～70 mm Hg，平均（43.94±11.27）mm Hg。所有性别、年龄、术前眼压等基础资料方面无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究得到医院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。

1.2 方法：所有患者均由同一主治医师行青光眼滤过手术。术前常规控制眼压，术前2 d停用碳酸酐酶抑制剂、缩瞳剂，眼压过高者静滴甘露醇，术前30 min加压快滴200 mL/L甘露醇125 mL。对照组：采用传统的小梁切除术。术前用表面麻醉剂球周浸润麻醉后显微镜下操作。于11：00～1：30位沿角膜缘后1 mm剪开上方球结膜，做以穹隆为基底的结膜瓣，以烧灼方式对暴露的浅层巩膜充分止血。于12点钟方向做厚约1/2巩膜、大小为4 mm×4 mm、以角膜缘为基底的巩膜瓣，切除瓣下1.5 mm×2 mm小梁组织，并做相应部位周边虹膜切除，之后用10-0尼龙线在巩膜瓣两侧顶端及腰部各缝合两针，分层缝合眼球筋膜囊及结膜切口。

治疗组：在传统小梁切除术之外，进行多个方面的个性化选择：①适当调整巩膜瓣厚度及大小：依据患者眼压具体情况适当调整，一般为1/2～1/3巩膜厚度，4 mm×5 mm大小；②结膜下Tenon囊切除：对有必要的患者进行约6 mm×7 mm大小的结膜下Tenon囊切除；③巩膜瓣制作完毕后，将浸泡0.2～0.25 mg/mL丝裂霉素C（MMC）的4 mm×2 mm×l mm棉片置于巩膜结膜瓣下3～5 min（年纪大且筋膜囊薄者用0.2 mg/mL放置3 min，年纪轻且筋膜囊厚者0.25 mg/mL放置5 min），取出棉片，迅速用大量NaCl平衡液反复冲洗术野；④滤过口大小调整及黏弹剂应用：根据患者具体情况调整滤过口大小，注入少量黏弹剂，防止出血和虹膜堵塞；⑤虹膜切除：病史长的患者，虹膜在持续高眼压作用下可发生水肿肥厚、萎缩变性，降低虹膜弹性，可适当切除滤过口虹膜组织；⑥缝线选择可调节式：缝线松紧、张力根据房水外滤情况适当调整，以产生适度的房水流出阻力和轻度的房水渗漏为标准，可在巩膜瓣两侧做1对可调整缝线，外露端从角膜缘前方l mm透明角膜处穿出打活结；⑦其他：对于增殖能力强者，可适当局部巩膜瓣下羊膜移植。术后1～2周，局部应用妥布霉素地塞米松滴眼液1次/2小时，第2周起4次/天；使用复方托吡卡胺滴眼液滴眼3次/天。术后定期检查患者视力、眼压、前房、滤过泡等，术后1周内1次/天，2周起1次/周，1个月后1次/月。术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月、6个月进行随访。进行眼压、视野、裂隙灯观察、滤过泡检查。

1.3 疗效评价标准：疗效判断以眼压和视野改变为依据，分为治愈、有效、无效。治愈：眼压＜21 mm Hg，视野无进行性改变，无需联用抗青光眼药物；有效：眼压＜21 mm Hg，视野无进行性改变，需联用两种（或以下）抗青光眼药物；无效：眼压＞21 mm Hg，视野进行性改变，需加用两种（及以上）抗青光眼药物。总有效率=（治愈+有效/总人数）×100%[2]。

1.4 统计学处理：采用统计软件SPSS16.0进行两组数据对比处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

术后6个月，治疗组总有效率95.91%，对照组总有效率81.63%，经统计学处理，两组数据比较（χ2=31.564965，P=0.02508＜0.05），两组患者临床疗效差异有统计学意义。

3 讨 论

青光眼是一种常见的终身性眼部疾病，因持续性病理性眼压增高，眼部神经出现不可逆行损伤，患者可表现为瞳孔放大，角膜水肿呈灰绿色，可伴有剧烈头痛和呕吐，可导致视力迅速减退甚至失明。手术是目前临床治疗青光眼的主要手段，其中尤以小梁切除术最为常用。但是，研究发现传统小梁切除术存在一定缺陷，术后滤过效果不佳，低眼压、浅（无）前房、滤过泡失效、纤维化、滤过通道阻塞、黄斑水肿等术后早期并发症较为常见，可导致治疗失败。

青光眼是由病理性高眼压引起的眼部疾病，以瞳孔放大，角膜水肿呈灰绿色，剧烈头痛、呕吐为主要表现，若未能及时治疗，患者可出现不可逆性神经损害，进而导致视野缺损、视力丧失，目前该病已被世界世界卫生组织列为第一大致盲性眼部疾病[3]。手术是临床治疗青光眼的主流方式，尤以小梁切除术最为常用。但是越来越多的研究表明，传统小梁切除术存在巩膜瓣过厚，滤过口过小，虹膜切除不够、水肿肥厚、炎性渗出，巩膜瓣缝合过紧导致通道阻塞，Tenon囊肥厚，局部炎性反应重，患者修复功能过强可导致滤过通道阻塞等问题，严重影响患者的近远期预后。针对小梁切除术的诸多问题临床有很多改进方式，但是目前尚无一种可以通用的对所有患者都有效的方式，我们在手术过程根据患者的具体情况，采取个性化的手术方式取得了良好效果。个性化措施主要有以下几个方面：术前准备：球后麻醉要准确充分，麻醉后对眼球按摩数分钟，并联合用药尽量降低眼压；切除Tenon囊：多数高龄患者存在Tenon囊肥厚，肥厚的Tenon囊阻碍引流，也是增殖的主要原因，切除Tenon囊促进引流液到结膜下间隙；调整巩膜瓣厚薄：巩膜瓣越薄房水流出阻力越小，适当调整巩膜瓣厚薄，牢固缝合，尽可能地使得术后前房恢复至正常深度，减少了术后并发症的发生；局部使用丝裂霉素C：MMC是一种抗代谢药物，可抑制增生期细胞DNA复制，非特异性抑制成纤维细胞增殖，避免滤过口瘢痕的形成，但也有研究表明MMC可造成术后早期滤过过强、浅前房和低眼压影响疗效，术中根据患者个体差异，严格控制MMC用药时间、浓度、放置部位；适当增大虹膜面积：虹膜肥厚水肿者，适当增大切除面积；使用可调缝线：术后根据眼压、滤过泡形成情况不同进行综合考量，随时松解。本研究中治疗组总有效率95.91%；对照组总有效率81.63%。经统计学处理，两组资料临床疗效比较差异存在显著性（P＜0.05）。

综上所述，对青光眼患者实施个性化的小梁切除术，能有效节房水滤过量，防止术后早期的低眼压、浅前房，后期的滤过泡瘢痕化等并发症发生，患者的远期效果好，是一种较为理想的手术方法，值得推广应用。