2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的中医证治思路探讨※

王 帅，岳仁宋

(1．山西中医学院附属医院，山西 太原030024；2．成都中医药大学附属医院，四川 成都610072)

2型糖尿病作为一种系统性疾病，不仅累及心血管、肾脏、周围神经及视网膜等，还可导致大脑缓慢损伤，引起渐进性结构和功能改变，损害患者认知功能[1].轻度认知功能障碍介于正常认知与阿尔茨海默病中间环节，糖尿病可加速轻度认知功能障碍向痴呆的转化，已成为认知功能损害的独立危险因素[2-3].中医药在防治糖尿病认知功能障碍方面具有明显优势，笔者通过大量临床病例观察，结合经典理论，提出以补肾填精、豁痰开窍立法可明显改善糖尿病患者的认知功能，提高患者生活质量，现就此从理法方药方面加以论述.

1 病因病机分析

1．1 肾虚精亏，髓海失充 头为诸阳之会，藏髓主神志.脑居颅内，由髓汇集而成，为元神之府，神机之用，协调五脏六腑，统辖四肢百骸，在人体诸脏中居主导地位，人的精神意识思维活动与脑髓的充盈与否密切相关.《本草备要》云：“人之记性，皆在于脑.”肾为先天之本，藏精生髓而充于脑，只有肾精充足，脑髓才能充盈；若先天肾精不足，导致肾精亏虚不能化髓充脑，神明用之不足，元神不得滋养，而发为认知功能障碍.《医方集解》言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也.”表明继发于糖尿病的轻度认知功能障碍，病因为素体先天禀赋不足，后天饮食失司，及“久病之伤，穷必及肾”等，进而导致肾中精气亏虚，不能生髓，髓海失充，神机失用而成消渴呆病.

1．2 痰浊阻窍，神明不彰 《灵枢·平人绝骨》中强调：“神者，水谷之精气也.”水谷精微的代谢表现于胃的“游溢精气”、脾的“散精”、肺的“宣发肃降，通调水道”、肝的“调畅气机”、小肠的“泌别清浊”及肾的“蒸腾气化”，使“清者”转输吸收，濡养全身，“浊者”化为尿液，下注膀胱.后世医家任继学指出[4]，糖尿病病位之本在人体之“散膏”(胰腺)，脾膵连属，二者具有协同化生气血、升清降浊、输布精微的功能.在病理状态下，膵病累及脾，气血津液代谢紊乱，散精失常，精不正化，积滞壅遏，精聚成痰浊，日久不散，随气机无处不到，痰浊上扰，蒙蔽清窍，则神明不彰，发为糖尿病认知功能障碍.《三因极一病证方论·健忘证治》言：“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也……今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也.”

2 辨证论治探讨

2．1 补肾填精法 周永红[5]认为，脑为髓海，髓的充盈程度决定了脑的功能，脑萎髓空、神机失用是轻度认知功能障碍的生理病理学基础.遵循《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，《灵枢·海论》“精成而脑髓生”的基本原则，笔者认为糖尿病轻度认知功能障碍患者的记忆力、计算力、定向力、判断力均有不同程度的减退，治疗本病的关键在于补肾填髓、益精养神.《景岳全书》对痴呆有专篇讨论，并提出治疗方药，方中多选用人参、熟地黄、何首乌、海马、淫羊藿、桑寄生等药物.其中人参有养精驭神的独特效用，熟地黄为封填骨髓之圣药.现代药理学研究表明，许多补肾填精药物如人参、熟地黄等都能提高脑力活动，促进学习记忆[6].偏于肾阴亏虚者，可加用左归丸；偏于肾阳亏虚者，可合用右归丸.

2．2 豁痰开窍法 头面清窍皆通于脑，清窍蒙蔽，临床可见表情呆滞、头重如裹、智力减退等.遵循《石室秘录》中“治呆无奇法，治痰即治呆”的原则，笔者认为治疗此证以豁痰开窍为总则.临证治疗轻度认知功能障碍应适当配伍石菖蒲、郁金、远志等芳香通窍之品.石菖蒲为该法首选，因其气味芳香走窜，逐其浊邪，不但有开窍醒神之功，且兼化湿、豁痰、辟秽之效，《神农本草经》言其“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声.久服轻身，不忘，不迷惑，延年”.现代药理学研究表明，石菖蒲能调节中枢神经兴奋-抑制的平衡，使中枢神经系统功能恢复正常状态，保护脑组织，改善脑循环，改善学习和记忆功能[6].临证豁痰之法又当灵活辨证，具体视阴阳虚实不同而异.肺脾气虚者，补肺健脾；脾阳虚衰者，温中祛寒；木不疏土者，疏肝健脾；寒、湿、热、瘀等邪阻滞，祛其邪仍为豁痰开窍之法.总之，随证变法，殊途同归，终要实现神明有主，神清志爽，思维敏捷.

3 体会

鉴于继发于2型糖尿病的轻度认知功能障碍临床以虚实夹杂证多见，因此临床治疗当补肾填精、豁痰开窍并进，遣方用药以益气填精为主，涤痰化瘀为辅[7]，此法为消渴呆病的中医药干预提供新的思路.中焦脾虚在糖尿病的发病中占有极其重要的地位，治疗过程中应以顾护脾胃之气为先[8]，遵“人以水谷为本，故人绝水谷则死”之训诫，不可孟浪择药，戕伐中土，以免疾病未愈，变证反生.同时，精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节.

4 病案举隅

患者，男，56岁，2017年9月25日初诊.患者糖尿病史7年余，目前用诺和锐30R联合阿卡波糖控制血糖，餐后血糖控制不佳.患者于6个月前出现倦怠思卧，精神差，失眠健忘，神蒙头重，纳食不香，四肢不温，喜温恶冷，舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉沉弱.辨证为脾肾阳虚，痰浊蒙窍.治以补肾健脾，豁痰开窍.处方：太子参20 g，麸炒白术30 g，茯苓20 g，陈皮10 g，熟地黄20 g，山萸肉20 g，牛膝30 g，锁阳20 g，知母20 g，僵蚕10 g，天麻10 g，生麦芽30 g.水煎服，每日1剂，并嘱其智能训练，7剂后诸症缓解，药切病机，继用前方化裁口服2周后，诸症明显好转，继服数剂以巩固疗效.