浅析咳嗽之脏腑论治

王中锐

(北京市大兴区礼贤镇中心卫生院，北京102604)

中医中“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经》，有声无痰为咳，有痰无声为嗽.历代医家对咳嗽论治的论述较多，《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“五脏之久咳，乃移于六腑”“久咳不已，则三焦受之”[1]，此为整体观在咳嗽诊治上的体现；《金匮要略》有专篇论述咳嗽，尤其重视痰饮咳嗽，并指出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则；《诸病源候论》提出十咳之说；《景岳全书》将咳嗽分为外感和内伤.当今受人口老龄化、社会生活环境改变、大气污染、食用添加剂等诸多因素的影响，咳嗽患病率逐渐增高.咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的疾病，国内专科门诊中慢性咳嗽患者占1/3以上[2].2015版《咳嗽的诊断和治疗指南》首次增加了中医中药治疗部分，肯定了中医药治疗咳嗽的作用.

1 从肺论治

咳嗽总关乎肺.《医学三字经·咳嗽》曰：“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也.”[3]五脏中唯有肺脏与外界环境直接相通，因而五脏之中肺最易受外界环境影响.《医学源流论》曰：“肺为娇脏，寒热皆所不宜.太寒则邪气凝而不出；太热则火烁金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗精液；太泄则汗出而阳虚；太涩则气闭而邪结.”《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血.”肺咳临床主要表现为咳时气喘有声，重者出现咯血，其病机为肺失宣肃.肺失宣发多见于咳嗽早期，常兼有表证，且以风寒为主.肺失肃降多见于咳嗽后期，常兼肺气阴两亏，肺气上逆.从肺入手是治疗咳嗽的基本思路，治咳以降肺气为主，兼顾宣发肺气.肃降顺，有利于肺气宣发；宣发畅，则能助肺气肃降.

2 从脾论治

《素问·咳论》云：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧.”脾咳临床主要表现为咳嗽并右侧胸胁下疼痛，可牵涉至肩背部，导致肩背部隐痛，痛甚者无法活动，活动后咳嗽加剧，平素少气懒言，大便或溏或黏，舌有齿痕，右关脉弱或濡弱.从脾论治依据以下几个方面.①从经络来讲：足太阴之脾经，从足走腹，复从胃，别上膈注入心中，在胸腹交手太阴肺经.②从生理来讲：《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行.”[4]脾气健运，运化水谷精微上承于肺，肺得精微物质才能行相傅之职.③从五行理论来讲：五行中脾属土，肺属金，土生金，土为金之母.④从病理来讲：脾虚失其健运，水湿不化，聚湿生痰，致肺失宣降，遂生咳嗽，此为土不生金之脾气不升，肺气不降，其病在肺，其本在脾，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器.”《临证指南医案·咳嗽》云：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症.治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其咳.”[5]治疗原则为健脾益气 ，培土生金.

3 从肝论治

《素问·咳论》云：“肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满.”肝咳临床主要表现为咳嗽伴两侧胁下疼痛，痛甚者躯体转侧不利，转侧则两侧胸胁下胀满不舒；脉象左关弦直硬而不柔和，右寸脉虚浮无敛.从肝论治依据以下几个方面.①从经络来讲：肝肺经络在胸中相连.“肝足厥阴经……循喉咙……其支者，复从肝别贯膈，上注肺.”②从生理来讲：肺为相傅之官，不耐寒热，肝为将军之官，体阴而用阳，肝肺在调畅气机方面相互协调.《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右.”[4]左肝主升而右肺主降，升降协调，方可使气机调畅，气血平和，从而维持肝肺生理功能正常.③从五行理论来讲：五行中肝属木，肺属金，金克木，肺气清肃能制约肝阳上逆.④从病理来讲：肝肺相互影响.《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆.”肝为刚脏，肺为娇脏，若肝气郁滞，肝郁化火或肝阳上亢，生发太过，逆而犯肺，肺金不仅无力制约肝木，反易遭肝火之反克，肺失宣降而咳.此即“左升太过，右降不及”“木火邢金”“木旺侮金”之咳.治疗应当清泻肝火、清肺止咳，即佐金平木法.

4 从肾论治

“五脏之伤，穷必及肾.”咳嗽一证也不例外，《素问·咳论》云：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎.”肾咳临床主要表现为咳嗽兼腰背牵引作痛，亦可有听力下降、耳聋、咳嗽而涎唾；脉象表现为左尺沉弱无力，右寸脉浮滑.从肾论治依据以下几个方面.①从经络来讲：“腰为肾之府”，肾经贯穿脊背，其直行支从肾系上行至肝及横膈，入于肺中.②从生理来讲：肾主水，肺行水，肺为水之上源，肾为水之下源，肾为气机调节之根本.③从五行理论来讲：五行中肾属水，肺属金，金为水之母，水为金之子，金水相生.④从病理来讲：肾阴不足，无以滋养肺脏，肺失濡润，以致肺肾两虚，燥热内生，肺失宣降，从而引起咳嗽.《医述·咳嗽》谓：“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，则咳不已，是咳虽在肺，而根实在肾.”治疗重在补肾，补肾水以益其母，即金水相生法.

5 从心论治

心肺同居上焦，心为君主，肺为相辅，两者生理上相互协调，病理上相互影响.《素问·咳论》云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹.”心咳临床主要表现为咳嗽伴心胸疼痛，喉咙哽咽不顺，或咽喉肿胀、疼痛等.从心论治依据以下几个方面.①从经络来讲：手少阴心经起于心中，出属心系，其分支从心系走出，上行循咽喉，其直行之脉亦从心系别出，上行至肺系.②从生理来讲：心主血，肺主气，“气为血之帅，血为气之母”，气与血相互依存，相互为用.③从五行理论来讲：五行中心属火，肺属金，火克金，心火上炎，克伐肺金.④从病理来讲：心火上炎，灼烧心阴，心阴不足，心气耗伤，心之气阴不足则化生肺之气阴不足，肺之气阴亏损则久咳不愈，此为心火刑金.治疗应当清心泻火、宣肺止咳.

6 从腑论治

《素问·咳论》云：“五脏之久咳，乃移于六腑.”主要通过脏腑表里相合，经脉相连而致.①胃咳：《素问·咳论》云：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出.”临床症状表现为咳嗽上气，痰多，心下痞满，嗳气吞酸，眩晕呕恶，胸脘满闷，大便不调，舌苔厚腻，右寸脉浮而弦，右关可切到弦滑实邪之象.脾胃为后天之本，同居中焦，为气机升降的枢纽.肺主气，司肃降；胃主受纳，以降为顺.“胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰”，故有“胃为五脏之本”之说.咳嗽病机为肺失宣肃、肺气上逆，然肺气的敛降取决于胃气之降，陈修园在《时方歌括》中言：“肺气之布，必由胃气之输.”胃之通降是肺之肃降的必要条件，治疗宜和胃降逆、化痰止咳.②其他五腑之咳：《素问·咳论》云：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢.”肺咳传于大肠，肺肾气虚，大肠不约，治宜补气止咳，涩肠固脱.“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺.”膀胱咳为肾咳所传，肺肾气虚，膀胱不约，治宜补气纳气、止咳化痰.“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁.”胆咳为肝咳所传，胆为少阳春生之气，且少阳内藏相火，胆随胃降，温煦下焦则成气化之本；若胆气不降，相火妄动，上迫于肺而咳，治宜调气止咳、清胆和胃.“心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失.”小肠咳为心咳而传，清浊不别，肺、胃、小肠气机紊乱，治宜消食化痰、降气止咳.“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮.”三焦咳乃脏腑久咳而传，三焦运化失司，气逆水停，治宜补中泻肺、通利三焦.五脏咳以疼痛为特点，六腑咳以泄为特征；脏病多虚，腑病多实；脏病以补为本，腑病以通为补；六腑之咳虚实夹杂，病机不离脏病传腑，治宜补虚泻实，方药重在调和.

7 小结

“止咳不独治肺，重在调五脏”是治疗咳嗽的重要观点[6].临床治疗咳嗽时一定要审证求因 ，不仅要着眼于肺，也要重视其他脏腑及咳嗽之兼症.只有对咳嗽进行全面综合分析，才能明确咳嗽的病因病机及病位病性，做到有的放矢，取得显著疗效，真正领悟到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的精神实质.