傅友丰补肾活血调周法治疗子宫内膜异位症临床经验

陆 惠，陆 葳，李林肖，指导老师：傅友丰

(1．山西省运城市中医医院，山西 运城044000；2．江苏省中医院，江苏 南京210000；3．江苏省南京新协和医院，江苏 南京210000；4．江苏省中医院名医堂，江苏 南京210000)

傅友丰教授是江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其以扎实的中医理论为基础，结合现代医学技术和现代药理学知识，集数十年妇科临床经验，制订了独具特色的妇科癥瘕治疗方案.傅友丰教授应用纯中药治疗子宫内膜异位症效果显著，轻者能缩小包块，降低CA125数值，顺利怀孕生子，重者也能带瘤受孕，顺利娩下胎儿.笔者总结傅友丰教授采用化瘀消癥方结合补肾调周法治疗子宫内膜异位症经验如下.

1 傅友丰教授对子宫内膜异位症的中西医认识

子宫内膜异位症指子宫内膜活性组织出现在子宫腔以外的身体其他部位，随着月经周期出现脱落、出血和坏死，进而导致疼痛、月经失调、盆腔包块、不孕及肿瘤指标升高等一系列临床表现.相关文献报道，子宫内膜异位症发病率逐年升高，在育龄女性中约为7%～50%[1]，且育龄期女性患子宫内膜异位症后，不孕症发生率较正常人群高20倍[2].现代医学用假绝经、假孕及手术切除病灶治疗本病，假绝经及假孕疗法虽能减轻患者痛经症状，却存在更年期综合征症状及怀孕反应的不适，手术治疗存在病灶切除不完全、复发率高的问题，而过度手术会导致盆腔功能不全或卵巢早衰等术后并发症.

根据子宫内膜异位症的主要症状表现，中医将其归于“癥瘕”“痛经”“月经不调”“不孕”等范畴.傅友丰教授认为本病病因多为先天肾气不足，或后天房劳多产及手术等损伤肾气，肾气亏虚则无力鼓动气机，影响胞宫胞脉气血运行，冲任瘀血阻滞，日久结为癥瘕[3].瘀阻胞宫，血不归经，离经之血行体内则为瘀；离经之血行体外，崩漏下血久之则虚.冲任气血运行不畅加之气血亏虚不能荣养胞宫胞脉，故本病所致的疼痛，既有不通之痛，亦有不荣之痛，且经期气血变化剧烈，则疼痛更甚.本病病情缠绵，故在病变形成及发展中，常因虚致瘀与因瘀致虚并见，以致瘀血积聚愈深，肾虚、气血亏虚更重，临床表现为包块逐渐增大，痛经进行性加重.

2 傅友丰教授对月经周期的看法

傅友丰教授认为按照胞宫胞脉的阴阳转化、气血变化及虚实表现，可将月经分为4期：①行经期内膜脱落，阴道出血，基础体温由高温相转变为低温相，为由实转虚、由阳转阴的时期.②经后期血去阴伤，内膜菲薄，需要逐渐修复，为肾阴渐长的时期.③经间期为排卵期，内膜增生修复后逐渐转为分泌期，基础体温上升，为重阴转阳的时期.④经前期气血渐充，内膜有一定厚度，基础体温持续高温相，此为肾阳渐长的时期.治疗本病要标本兼顾，根据女性月经周期阴阳消长的自然节律补肾调周以治本，给予理气消滞、活血消癥药物使盆腔癥瘕逐渐消散以治标，达到祛邪而不伤正，扶正而不留邪.

3 傅友丰教授在月经各期对子宫内膜异位症的治疗大法

3．1 经期通补兼施，化瘀与扶正并举 胞宫为奇恒之腑，非经期以藏为主，经期胞宫血海满盈，重阳转阴，此时胞宫应发挥泄的作用，顺势排出经血及胞宫之中的瘀血.若此时阳气不足，瘀血泄而不净，或再感寒邪，则寒凝血瘀，阻滞胞宫胞脉，导致行经腹痛难忍[4]，故经期应以温经理气、活血化瘀为主，方用五味调经汤加减.方中牛膝活血化瘀、理气行滞并可引药下行，直达病所；当归、丹参、鸡血藤、益母草养血和血调经；红花活血化瘀通经，促进子宫内膜完全脱落；炒蒲黄、炒五灵脂合用为失笑散，活血止血、推陈致新；香附、木香、延胡索或加川楝子、炒枳壳行气解郁、理气消滞，缓解经期疼痛不适，亦能促进经期的阴阳转化；辅以肉桂、桂枝或乌药、吴茱萸或乌药、胡芦巴等助阳之药对，温经散寒、暖宫止痛.本病病程较长，久病必虚，经期重用补气药还可促进子宫收缩，使宫内膜如期脱落，以达止血之效.故傅友丰教授经期还特别注重补气生血，扶正祛邪，以药对党参、黄芪或太子参、炙黄芪补气升阳.由于经期常易血不养心，而致心神不宁，睡眠不安，故选茯神、钩藤、制远志、酸枣仁等以宁心安神.

3．2 非经期消调结合，化瘀消癥与补肾调周同用 非经期以补肾活血调周法治疗子宫内膜异位症所致不孕症.子宫内膜异位症为瘀血内结，久而成为癥瘕，需以消癥散结之峻剂达开山劈石之效，故傅友丰教授非经期以化瘀消癥方[3]为专方活血消癥、消肿散结.方中鬼箭羽专攻女子血分之瘀阻，专散恶血，破血通经，消肿散结止痛，药力较强，主治经闭、产后瘀滞、癥瘕结块、痛经等疾病；木馒头补肾固精、活血通经、消肿散结，散中有补；皂角刺活血通络、消肿排脓；夏枯草清热解毒、消肿散结，尤善消痰结瘿瘤；白花蛇舌草具有清热解毒、消痈散结、利尿除湿止痛的作用.现代药理学研究表明，以上5味药物均具有抗炎和抗肿瘤的作用，与子宫内膜异位症的侵蚀性、转移性及炎性特征十分相符.傅友丰教授考虑本方破血之力过猛可能耗气伤血，且癥瘕日久，长期腹痛，阴血暗耗，气机运行受阻，故非经期除以鬼箭羽方为主方后，根据月经不同时期辅以补肾养血之药物，固本培元，防止攻伐太过，损耗正气.

(1)经期 内膜脱落，随经血排出，血去阴伤，经行之后血海空虚，故经后期需静养阴精.阴血蓄养正常，冲任脉盛，才能促进卵泡发育成熟，逐渐转至重阴阶段，为经间期阴阳转化做好准备.傅友丰教授以女贞子、墨旱莲补肝肾、养阴血，生地黄、熟地黄养血生阴，四药共用有培补肾阴之源的作用；白芍养血敛阴；加当归、鸡血藤养血活血，补而不腻[5].子宫内膜异位症患者经后常肝阴不足，情志不畅，故给予香附、木香或佛手疏肝理气.傅友丰教授以心-肾-子宫轴理论为指导，重视养心安神，若伴心神不安，睡眠不佳，给予远志、钩藤等宁心安神.静则生水，故疏肝理气及宁心安神均有利于经后期阴精的长养.

(2)经间期 随着胞宫胞脉周期节律，阴长至极，进入重阴转阳之际，此为女性体内阴阳转化的重要时期，需要补充肾精、滋养阴血以促进卵泡成长到极致，也需温养肾阳、理气活血促进卵子排出，使阴阳转化顺利完成，故方用沙苑子温补肝肾、固摄肾精，桑椹滋阴补血生津，枸杞子滋肾养肝，三药合用阴阳并重，共补肾精；予以当归、丹参、鸡血藤、川芎等养血活血，并在经后期多投以红花、山楂、三棱、莪术等化瘀重剂以活血通络，促进卵泡破裂和卵子排出；予以香附、郁金疏肝理气或伴腹痛者给予乌药、木香行气止痛.同样重视心-肾-子宫轴的关系，加入钩藤、酸枣仁、远志等药物安神促眠.

(3)经前期 随着胞宫气血充盈，阳气渐盛，阴阳消长运动以阳长为主，温肾助阳、养血活血是这一时期的治疗重点.温养胞宫胞脉，胞宫内肾之精气充盛，为孕养胞胎提供物质基础，给予续断温肾助阳、调补冲任；菟丝子平补肾阴肾阳；补骨脂、肉苁蓉温肾阳、益精血；丹参、赤芍、川芎、鸡血藤养血活血；川楝子、郁金、香附条达肝木，调畅气机，气调则血至，血至则荣养冲任.与经间期相同，给予红花、山楂、三棱、莪术等药物活血消癥；钩藤、远志、酸枣仁等药物宁心安神；阳虚宫寒者酌情加入乌药、胡芦巴以温经散寒.

4 小结

肾虚与血瘀关系密切，因肾气不足，无法鼓动阳气，血行滞涩，日久而成癥瘕.瘀血不祛，新血不生，活血亦有助于通达滋养肾阴肾阳，故在非经期需给予活血化瘀药物，同时根据月经不同时期特点分别选用养阴、阴阳并举及温阳的药物.傅友丰教授经期总以养血活血、理气温经为主，同时补气安神，通补兼施，以增强疗效.子宫内膜异位症病理改变以良性病变为主，但有恶性肿瘤样的侵袭性和转移性，并伴有肿瘤指标CA125及CA199等升高.其治疗子宫内膜异位症的组方以补肝肾、调气血为主要治则，以增强机体免疫能力，同时运用抗肿瘤中药白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等.临床运用本法发现肿瘤指标下降或恢复正常，疼痛明显减轻，用药后可有效改善盆腔环境，提高了受孕率，长期用药可使子宫体积缩小，复发率降低.