脑卒中后睡眠倒错的中西医治疗概述

张文砚

（北京市中西医结合医院脑病科，北京 100039）

卒中后睡眠障碍（post-stroke sleep disorders，PSSD）是脑卒中后的并发症之一，发生率高，但未引起足够重视。其常见表现包括失眠、异态睡眠、日间嗜睡、睡眠节律紊乱、睡眠呼吸障碍等[1-3]。睡眠倒错（post-stroke sleep reversal，PSSR），亦称睡眠颠倒，属于睡眠节律紊乱的一种，主要表现为白天无精打采，昏昏欲睡，甚则深睡不醒，而夜间清醒，精神兴奋，躁扰不宁，甚则彻夜不眠。由于脑卒中急性期及恢复早期较为常见，故如不及时有效处理，将大大增加护理难度，严重影响患者的精神状态，不利于病情改善和神经功能康复[4-5]。本文就近几年卒中后睡眠倒错的研究情况进行总结，以期为临床治疗提供更多参考依据。

1 现代医学机制研究

睡眠倒错是睡眠节律紊乱的一种。有学者运用多导睡眠图及睡眠脑电图，证实该病患者的睡眠周期减少，慢波睡眠和快波睡眠时间均有所缩短，因此，睡眠倒错既存在昼夜颠倒的现象，还伴有睡眠质量下降的问题[6]。目前睡眠倒错的发生机制并不十分清楚，相关研究表明其可能与下列因素有关：

1.1 睡眠觉醒系统的解剖结构损害及功能障碍。人体睡眠的启动过程，是大脑主要启动下丘脑视上核所引起，与中脑的中缝核团也有密切关系。推测可能脑卒中后全脑血流重新分配，导致下丘脑视上核缺血，影响了睡眠的启动；丘脑、脑干缺血也可使其与下丘脑信号联系纤维活动受影响，从而使生物钟节律发生紊乱[6]。杨天虹等[7]亦研究证实，睡眠觉醒节律障碍常见于皮质下区、丘脑、丘脑-中脑及脑桥被盖部的卒中患者。

1.2 神经递质或激素失衡。薛艺东等[8]认为睡眠倒错可能与脑卒中后神经递质或激素受损有关。5-羟色胺是引起快速动眼睡眠的重要递质。5-羟色胺减少可能是导致睡眠倒错的关键[9]。松果体分泌的激素褪黑素（melatonin，MT），具有调节正常昼夜节律的功能。卒中患者MT分布规律虽仍具有正常的昼低夜高的特点，但夜间浓度明显下降，在伴有日间过度倦睡的患者中尤为突出[10]。赵萍等认为垂体释放的皮质醇和促肾上腺皮质激素的分泌失去周期性规律，即夜间分泌过多，白昼分泌减少，可能是导致睡眠倒错的原因[11]。

1.3 环境心理因素。脑卒中患者住院后，由于环境的改变，或对疾病本身的恐惧、担心，常可加重其睡眠症状[12]。由于白天卧床及输液时间较长，下床活动减少，从而对患者夜间的正常睡眠启动和持续造成影响，进而导致出现睡眠结构以及睡眠节律紊乱[13]。

1.4 疼痛因素。脑卒中后可伴有头痛、患肢疼痛等，交感神经系统兴奋易导致睡眠障碍[14]。

1.5 并发症的影响。继发感染是急性脑卒中患者较为常见的并发症，由于患者多为中老年人，且需长期卧床，因此容易继发肺部感染及尿路感染。合并感染后，应用的部分抗菌药物可明显兴奋中枢神经系统，从而导致睡眠障碍。尿路感染导致的尿频、尿急、尿痛等不适症状亦会对睡眠产生影响[15]。

2 中医病因病机

中医学中对中风后导致的睡眠倒错尚没有专门的论述，其应属于“不寐”的范畴，在“嗜睡”“梦魇”等病中也可见散在论述。在正常情况下，卫气昼行于阳经，夜行于阴经。阳气盛则醒来，阴气盛则入睡。人体的正常睡眠节律与阴阳的盛衰和营卫出入变化密切相关。中风后人体脏腑功能失调，阴阳失衡，营卫运行失调，是导致睡眠倒错的根本病机。夜晚阳不入阴则不寐，白天阳不出表则嗜睡。这在《黄帝内经》中早有论述，如《灵枢·口问篇》曰：“阳气尽，阴气盛，则自瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不暝，不卧出者和气使然……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”。故治疗应以调整阴阳为治则[16]。

3 西医治疗

3.1 药物治疗：现代医学治疗卒中后睡眠倒错，多是应用镇静催眠类药物如苯二氮类、非苯二氮类来改善患者的夜间睡眠状况，如苯二氮类药物无效，临床上还常选用非典型抗精神病药，如喹硫平、奥氮平等。虽然一定程度上可以促进夜间睡眠，但对白天嗜睡情况改善欠佳。此外，上述药物不良反应较多，如苯二氮类药物可因肌松作用而致跌倒，且具有药物成瘾的潜在危害，非典型抗精神病药亦常见头晕、困倦等不良反应，严重影响患者的日间康复。因此，西药治疗该病的整体疗效不甚满意。

3.2 非药物治疗

3.2.1 护理干预：杨红等[14]治疗60例脑卒中后睡眠倒错的患者，两组均给予常规护理、常规脑血管药物治疗和神经康复治疗。干预组在此基础上接受4周的个性化睡眠护理干预，包括护理疾病本身、心理护理、睡眠环境护理、建立良好的睡眠习惯、合理使用药物等。结果表明，干预组睡眠效果优于对照组（P＜0.05），嗜睡量表总分明显减低且明显低于对照组（P＜0.05）。

3.2.2 脑波干预：乐萍等[17]采用BW308脑功能保健治疗仪治疗30例睡眠倒错患者，诱导正常的脑电活动，记录夜间睡眠时间及阿森斯失眠量表（AIS）评分，并进行全夜睡眠多导（PSG）测试，记录睡眠总时间和Ⅲ+Ⅳ期深睡眠时间所占的比例。治疗10 d后，脑波干预组可有效增加睡眠倒错患者的睡眠时间，降低AIS评分，增加PSG的深睡眠时间所占百分比。

4 中医治疗

4.1 中药治疗：郭二霞[16]临床观察发现，中风后睡眠颠倒者多属阴虚阳亢证，以睡眠颠倒、大便秘结，小便黄赤为表现，舌质多为红或暗红，苔黄而燥，脉弦数。治疗应以镇肝熄风、滋阴潜阳为大法。选方采用镇肝熄风汤加减，治疗中风后睡眠颠倒36例，最少服用21剂，最多服用60剂。其中治愈26例，好转8例，未愈2例。治愈率72.2%，有效率94.4%。谭子虎等[18]采用加减薯蓣丸治疗脑卒中患者25例，治疗前白天睡眠均超过8 h，夜间整夜不眠者8例，睡眠不足2 h者5例，睡眠频繁觉醒者7例，晨醒过早者5例。在脑卒中常规治疗的基础上，另口服加减薯蓣丸。经物理方法浓缩提纯为口服液，每次30 mL，每日2次，疗程3周。经治疗后显效9例（36%），即夜间睡眠超过6 h，白天睡眠不足2 h，白天感精力充沛；好转10例（40%），即夜间睡眠4～6 h，白天睡眠不足2 h，白天无疲乏感；无效6例（24%），夜间睡眠不足4 h，白天睡眠超过8 h，且感疲乏无力，总有效率为76%。刘占涛等[19]认为，睡眠倒错患者多见五心烦热，即使寒冷时节亦不欲盖被。舌质红、舌苔剥脱或光红无苔，脉大数或虚数。根据“夜热早凉，夜烦早眠”的特点，结合舌脉特征，辨证属于阴虚火旺，责之肺、胃、肾，治疗应以滋阴降火、除烦安神为大法。其采用增液除烦汤治疗86例脑卒中患者，均符合夜间睡眠少于4 h且合并日间过度倦睡标准，其中对照组43例，睡前口服奋乃静片4 mg、佳静安定片0.8 mg，治疗组口服增液除烦汤，每日1剂。两组均以1周为1个疗程，治疗1～2个疗程。结果治疗组临床治愈31例，显效8例，无效4例，对照组临床治愈9例，显效18例，无效16例，两组疗效比较有显著性差异（P＜0.01），治疗组优于对照组。

4.2 针灸推拿治疗：近年来针灸推拿疗法在干预本病方面取得了一定的成果。谢宇锋等[20]将60例卒中后睡眠颠倒患者随机分为治疗组和对照组各30例，两组均接受内科药物、针灸和康复为主的基础治疗。对照组在此基础上口服艾司唑仑片，1 mg/d睡前。治疗组在此基础上接受围剿推拿疗法，具体操作参照王曙辉主编的《实用围剿推拿疗法图解》进行。两组均以7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。通过多导睡眠图检测，与治疗前比较，两组均可显著增加S3%+S4%（深睡眠时间占比）和快速动眼睡眠占比，增加患者的总睡眠时间（TST）和睡眠效率（SE%），降低睡眠潜伏期时间（SL），减少醒觉次数，提高患者的睡眠质量指数（P＜0.05）。在改善睡眠质量评分方面，治疗组疗效优于对照组，说明围剿推拿疗法较单纯西药治疗可以更好得改善睡眠倒错患者的睡眠质量。王瑞娇等[21]治疗中风后睡眠倒错患者46例，均采用醒脑开窍针刺法治疗，日1次，10 d为1个疗程。采用Epworth日间多睡量表进行评分，采用尼莫地平公式法，结果：46例患者中，显效30例，有效13例，无效3例，总有效率为93.48%。张晓燕等[22]治疗40例卒中后睡眠倒错的患者，采用随机对照方法，治疗组20例运用子午流注纳甲法取穴针刺，对照组20例运用常规针刺法，选穴包括照海、申脉、神门、四神聪等。每组治疗1次/天，10 d/疗程，共治疗2个疗程。治疗后两组均能改善阿森斯（AIS）量表评分，降低神经功能缺损（NIHSS）评分，改善睡眠率，治疗组疗效优于对照组。胡桢[23]将60例诊断为PSSR的住院患者随机分为辰时针刺组和酉时针刺组，各组30例。两组均在常规治疗基础上给予“醒脑开窍针法”，其中酉时针刺组选取酉时即17：00～19：00进行治疗，辰时针刺组选取辰时即7：00～9：00进行治疗。1次/天，6 d/疗程，两个疗程间隔1 d，治疗3个疗程。评价指标采用AIS量表、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）。结果酉时针刺更能改善PSSR患者的入睡时间、睡眠时间和睡眠效率，治疗PSSR疗效由于辰时针刺组。

5 小 结

综上所述，对于脑卒中后睡眠倒错者，单纯采用镇静催眠药或非典型抗精神病药虽能在一定程度上改善患者夜间清醒、甚至躁动的情况，但难以调节患者异常的睡眠节律，如用量不当，尚能加重白天的昏睡表现，使其在康复训练时难以配合，缺乏主观能动性，从而严重影响康复效果。西医在改善患者白天精神不振、甚至嗜睡方面无特效药物，即使给予积极护理干预，如日间促醒等措施，但患者往往反应不一，临床疗效有限。因此，寻找有效的中医药疗法具有重要的意义。从文献资料看，目前采用针刺推拿疗法治疗该病的研究相对较多，而采用中药治疗者较少，且研究年代较远。此外，尚存在诊断标准不统一、样本数量小、治疗主观性强、评价指标不同等问题，很大程度上影响了对该病的系统评价。因此，今后应加强中药，特别是以经典方剂为基础的临床研究，完善中医药治疗卒中后睡眠倒错的理、法、方、药及评价体系，同时立项采用动物模型进行深入机制的研究，以期为今后脑血管病的睡眠障碍寻找理论及药物突破。