“强肾通督”针法治疗腰椎间盘突出症临证经验

1.山西中医药大学，山西 太原 030027；2.山西省针灸医院，山西 太原 030006

吕玉娥主任医师师从“国医大师”吕景山先生、石学敏先生，现为吕景山全国名老中医药专家传承工作室负责人，精研“施今墨对药”“吕景山对穴”，针药并举，擅长“无痛进针，同步行针”的运针手法治疗失眠、胃肠病、糖尿病、妇科杂病、过敏性疾病、骨性关节炎等，现将吕玉娥主任医师治疗腰椎间盘突出症的临床经验总结如下。

1 病因病机

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是引起腰腿痛的主要疾病之一[1]，又称为腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。腰椎间盘突出症在临床上病因多样，治疗方法众多，尚不存在统一的治疗原则。西医认为LDH是在腰椎间盘退行性变的基础上,腰椎间盘纤维环因外力作用发生破裂，髓核突出，挤压硬膜囊或脊神经根，出现腰痛及下肢感觉运动神经受损的症状[2]。以手术治疗为主，但存在术后感染、术后症状改善不理想、手术费用高等不足；中医药治疗多以风寒湿痹、肝肾亏虚、湿热痹阻分型，辨证不同处方不同，而针灸治疗以脏腑经络辨证为主，与腰部紧密联系的以肾、膀胱经、督脉为主。《灵枢小针解》[3]中述：“皮肉筋脉各有所处者，言经络各有所主也。”从中可看出病位有深浅，其中提出了皮脉肉筋骨病邪由外入内的的分层理论，而腰椎间盘突出症由其病位来看在骨，而肾主骨，这提示着病机虽由外在的风寒湿热邪气[4-6]，内在的血瘀[4-6]、痰湿[6]，但不可否认LDH更是由于患病日久，耗伤肾气以致无力去邪，无力气化瘀血痰湿致此病。

2 腰与肾和肾与督脉的关系

在临床上，吕玉娥主任医师从“腰为肾之府”的指导思想出发，结合国医大师吕景山对穴的临床应用经验，认为腰椎间盘突出症与肾及督脉联系紧密，运用“强肾通督”针法，治疗LDH收效明显。

2.1 腰与肾 在中医学上，认为肾与腰关系紧密，《素问脉要精微论》[4]云“腰为肾之府”。其依据为：肾脏先天的形态位置与腰痛关系在《黄帝内经》中有所提及：肾脏质地坚韧、形态小、位置适中、不偏不倚是肾的最好形态，不易患腰痛，其他因素如肾脏位置高、低、偏，肾脏大，质地脆都容易患腰痛。《灵枢本藏篇》：“肾小则藏安难伤。肾大则善病腰痛……肾高则苦背膂痛……肾下则腰尻痛……肾坚则不病腰背痛……肾偏顷则苦腰尻痛也[3]”。从位置上说，肾贴于腹后壁，平第11、12肋骨，悬于脊柱两侧，在位置上与腰椎有直接联系；而在《灵枢·经脉》中提到肾经的循行：“贯脊属肾，络膀胱”，而经络内连脏腑、外络肢节，运用相同的思想，肾经向内联络肾脏与膀胱，向外联络腰脊。肾与膀胱同居于下焦，两者相表里，肾为水火之脏，膀胱气化水液的功能有赖于肾中相火的推动，肾主骨生髓，膀胱经为“是主筋所生病者(《灵枢·经脉》)[3]”，腰部功能(支持，旋转，屈伸)的完成需要筋与骨的配合，当肾与膀胱的功能正常，肾经与膀胱经气血隆盛时，腰部筋骨得养而强健有力、运动自如。《素问·脉要精微论篇》“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。[3]”也证实肾强则腰能转侧而不惫。

2.2 肾与督脉 联络腰部的经络有很多，在《内经》中提到与腰部有直接联系的经脉有肾经、膀胱经、督脉、任脉、冲脉、阳维脉、带脉；从中可以看出，除肾经与膀胱经外，还有奇经八脉。《难经·二十八难》中将奇经八脉比作深湖，经脉比作沟渠，经满则益于奇经。笔者以此理解，肾经与膀胱经气血隆盛则腰部受气血濡养，而与腰直接联系的五条奇经可以调节腰部气血，在气血充足是可储蓄过多的气血，在腰部急需气血而肾中气血无法第一时间提供时，奇经中储藏的气血会及时供给，保证腰部不受伤害。而在这五条奇经中，因督脉与肾联系密切，故其对腰椎的影响最大。

从督脉起源来看，督脉出于胞中，胞中是人体生命之根，精气聚集所在，历代说法众多，有丹田、下焦、肝、胆、肾、膀胱。笔者认为胞中居于下焦，即腰部，在人体方位上属北方水位，即天一生水。这个真水可孕育出肾，所以肾主水而生万物、分化阴阳，阴气走任脉，阳气行督脉，故督脉主全身阳气，为阳脉之海。说明肾与督脉源与流的关系。

从经脉循行看，《奇经八脉考》中督脉的循行[7]：督脉根于胞中，而上行脊里至脑，亦有长强络脉分出与任脉相联系。沿膀胱经由头络脑下至腰骶而络肾。形成了一个前后贯通的循环。督脉脉气由肾中相火蒸化津液而成，其前通任脉，有灌注诸阴阳之用，最后再回到肾中形成一个循环，与肾为水火之脏相合。

3 病案举例

患者某某，男，51岁，2019年5月8日就诊。患者间断腰痛右下肢酸痛3年，伴麻木1年，疼痛、麻木沿右下肢后侧至小腿外侧终至右足背，活动后加重，休息可缓解，未予重视，1周前因劳累后酸痛麻木再次出现，伴活动不利，甚时服“布洛芬”等止痛药，效果欠佳，睡眠差，饮食二便可。腰椎 CT(2019.5.8山西省立医院)提示：腰椎退行性变；L3/4、L4/5椎间盘膨出并L5/S1椎间盘向右后外侧突出。体征：脊柱曲度存在。腰部肌肉紧张，L4/5、L5/S1 棘间、右侧椎旁压痛(+)，腰部叩击痛(-)。直腿抬高试验：左60 °(-)，右30°(-)，“4”字征(+)，双侧膝腱反射对称存在(+)，双侧跟腱反射(+)。右足踇趾背伸肌肌力较对侧减弱，右下肢小腿前外侧、足背浅感觉减退。双侧 巴氏征、脑膜刺激征阴性。遂于我科住院治疗，给予“强肾通督”针法治疗。

取穴：以“吕景山对穴”辨证取穴为主，辅以循经取穴。主穴：关元、命门、肾俞、委中[8]。辅穴：长强、秩边、阳陵泉、悬钟、昆仑，腰3、4、5双侧夹脊穴。操作：秩边针感以向下肢放散，直达足趾为宜。委中可三棱针点刺放血0.5～2 mL。行针采用吕老独创的“同步行针法”，轻度捻转、提插，留针30 min。每日1次，10次为1疗程。住院14 d好转出院。VAS 评分治疗前分值 7，值治疗后分值 1;M-JOA 评分治疗前分值24，值治疗后分值 5，评分改善率79%，镇痛评分=86%；临床综合疗效属显效。随访3个月无复发。

按语:关元以补气为主，肾俞以补阴为要，二穴伍用，同走下焦，培补先天，温养后天，调节肾中阴阳，使肾气充足，筋骨得养，可谓强肾之必选之对穴。命门为督脉腧穴，男子藏精、女子藏血之处，乃生命之始，定位在第二腰椎棘突下有补阳益肾之功，又因其为督脉脉气生发，经气隆盛之处，有通督活络之效；委中为膀胱经腧穴、合穴、下合穴，是本经脉气所入，亦是四总穴之一。即腰背委中求，有舒筋活络、强健腰膝、凉血活血，清热解毒的功效。二穴同用，泻之有清热祛邪、疏风散寒、通经活络止痛之功；补之有补肾壮阳通督，祛风通络止痛之效。四穴同用，各发其效，共奏强肾通督之效。腰3、4、5双侧夹脊穴，其位于督脉与膀胱经之间，即可强健腰肾，又可补阳通督。患者病程较长，恐通督力量薄弱，予以针刺督脉络穴长强，加强通督之力。又因患者疼痛、麻木部位为臀部、大腿后侧、小腿外侧及足背部，辨经络为膀胱经合并胆经病变，辅以秩边、阳陵泉、悬钟、昆仑以疏利二经经气。

4 小结

在中医上，肾为水藏，内寄相火，为水火之脏，水火为阴阳之征兆。《灵枢·五癃津液别》曰：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚……腰背痛而胫酸。”肾为水火之脏，可调节阴阳，当阴阳不和则濡养腰部的髓液减少产生腰痛及下肢酸痛无力，其症状与腰椎间盘突出症非常相似。腰椎间盘突出症的为腰椎骨质变化、周围韧带受损致椎间盘不受约束而成，中医辨证为本虚标实之证。在吕玉娥主任医师的长期临床实践中总结其病机：由肾中精气亏虚，无法濡养腰椎致骨质增生或疏松；腰部气血衰少，影响督脉气血，使肾督脉循环减弱甚至不通，而成腰脊痛。进而提出以补肾为核心，通督为手段的“强肾通督”针法，为临床治疗该病提供新思路。