马科教授从“虚、实”辨证论治大肠癌经验总结

宁夏医科大学，宁夏 银川 750004

大肠癌是较常见的消化道恶性肿瘤，近年来，大肠癌的发生率在我国呈现逐渐升高的趋势[1]。大肠癌主要包括直肠癌和结肠癌，此病发生多与大肠腺瘤、生活方式不当以及遗传等因素有关，早期无症状，或症状不明显，随着病情的发展表现出排便习惯的改变、便血、腹痛、肠梗阻等，伴有消瘦、贫血以及发热等症状[2]。

马科教授从事中医肿瘤内科、科研及教学工作多年，经验丰富，临床擅长于运用中医药治疗各类恶性肿瘤。现将马科教授在临床上治疗大肠癌的经验总结如下。

1 病因病机

大肠癌属中医“积聚”“脏毒”“肠覃”“锁肛痔”“下痢”等范畴。《灵枢·五变》曰：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。”《灵枢·水胀》指出：“肠覃何如……寒气客于肠外，与卫气相博，气不得营，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”《外科大成·论痔漏·二十四痔》曰：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时时流臭水，此无治法。”马科教授认为此病发生主要病变部位在大肠，与脾肾关系密切。早期以实证为主，中晚期主要可辨为虚实夹杂证，以痰热蕴毒、瘀毒内阻、气血双亏、脾肾阳虚为主要证型。

2 临证经验

2.1 从“实”辨证论治 马科教授认为大肠癌前期发生发展主要表现为实邪亢盛，其表现主要为痰热和瘀毒。

2.1.1 痰热蕴毒型 中医认为疾病的发生发展都与痰邪的凝结和阻滞有关，有“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”之说，所以“痰、湿”是大肠癌发生的重要因素。痰湿是机体水液代谢障碍形成的病理产物，痰湿蕴久则生热、生毒，积聚日久，则成癥积。

证候表现：腹部刺痛阵作，烦热口渴，下痢赤白或泻下脓血，血色紫暗，伴有里急后重或肛门灼热，舌质红或暗或有瘀斑，苔黄腻，脉弦数。马科教授对该证运用清热化痰、解毒散结法治疗，临床常用槐花地榆汤合白头翁汤加减。药用：炒槐花15 g，地榆12 g，黄芩15 g，黄柏15 g，炒白术30 g，当归15 g，白头翁15 g，黄连10 g，秦皮6 g。临证加减：大便带血者，加血余炭、地榆炭、槐花炭各15 g，三七粉3 g；腹泻重者，加马齿苋、白头翁各30 g；热结便秘者，加大黄、枳实、厚朴各10 g；腹部胀痛者，加木香、陈皮、赤芍、白芍各10 g，延胡索15 g；腹部肿块加海藻、昆布各15 g，三棱、莪术各10 g。

2.1.2 瘀毒内阻型 瘀血停滞，不能正常行于脉管；血随气行，血的凝结阻滞多伴气滞，气血凝滞不散；毒滞难化，积聚不去，久而久之渐成肿核或癥瘕结块。如王清任《医林改错》中说：“肚腹结块，必有形之血。”《圣济总录》描述：“气血流行不失其常，则形体和平……及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”可见瘀毒在大肠癌发病中有重要作用。

证候表现：腹部绞痛，固定不移，大便困难伴有脓血，恶臭难闻，肛门下坠，烦热口渴，面色晦暗，腹部可触及肿块。舌暗红有瘀点或瘀斑，苔黄，脉弦细。治以行血消瘀、解毒抗癌，马科教授临床用桃红四物汤和失笑散。药用：桃仁10 g，红花10 g，莪术15 g，白芍15 g，元胡15 g，五灵脂10 g，蒲黄15 g，金银花20 g，藤梨根30 g。症状见腹硬痛者，加川楝子、丹参各15 g；大便秘结属体虚者，加火麻仁、郁李仁、柏子仁各15 g；体实便秘者加生大黄10 g，枳实15 g。

2.2 从“虚”辨证论治 马科教授认为大肠癌后期主要表现为机体亏虚，其主要为气血和脾肾亏虚。

2.2.1 气血双亏型 气能生血，血能载气，两者相互依存，互相为用，气虚往往会导致血虚，血虚也会导致气虚。肿瘤是一种全身性疾病的局部变现，它与机体的强弱、气血的盛衰有着极其密切的关系，尤其肿瘤到了中晚期或通过手术放化疗后造成机体严重消耗，正气不足、气血虚弱更加明显。

证候表现：形体消瘦，面色苍白，气短乏力，纳差食少，四肢浮肿，腹部胀满，时有便溏，或脱肛下坠，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。治宜益气养血，方用八珍汤加减。药用：太子参 30 g，茯苓 10 g，生黄芪 30 g，当归 15 g，熟地 15 g，丹参 10 g，白术 10 g，白芍 10 g，升麻 10 g，炙甘草 6 g。证见脱肛下坠，大便频繁者加柴胡、诃子各 10 g；大便带血者加艾叶、三七、白及各 10 g；心悸失眠者加酸枣仁、柏子仁、远志各 10 g。

2.2.2脾肾阳虚型 脾胃为气血生化之源，后天之本。脾胃虚弱，水湿运化失常，痰浊、瘀血内停；肾主一身之阳气，肾气亏虚，则气化不行，水湿泛滥；日久则痰湿、瘀血、热毒内停大肠，互相胶结，聚而成形。若久病，或经手术、放化疗等治疗后，正气更虚，致脾肾阳虚，正虚则不足以祛邪，故晚期大肠癌多以虚实夹杂多见。

证候表现：形寒肢冷，倦怠乏力，纳差腹胀，大便溏泻或粘液便，腰膝酸软，面色无化。舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细。治以温补脾肾、解毒抗癌，方用参苓白术散合四神丸加减。药用党参30 g，茯苓 30 g，炒白术 30 g，补骨脂 15 g，肉豆蔻 10 g，五味子 10 g，炙甘草 6 g。临床见便血量多者加白及 10 g，艾叶 15 g；腹水尿少者加大腹皮、猪苓各 30 g；肾阳虚重者加仙灵脾、巴戟天、肉桂各10 g。

3 验案举隅

患者闫某，女，49岁，农民，2019年4月12日初诊，患者诉1年前因出现间断性右下腹胀痛，伴腹胀，偶有便秘，无便血，大便未见脓性分泌物，就诊于当地某医院，行全腹CT增强及电子肠镜示：结肠癌T4期，周围多发淋巴结转移，遂行“结肠癌根治术”，术后患者偶感腹胀，腹痛，为求进一步治疗，遂来我院门诊，刻下症见：神清，精神差，腹胀、腹痛，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无发热、恶寒，大便不畅，1～2日1次，排气减少，无便血，大便未见脓性分泌物，纳食欠佳，夜寐差，小便可，近期体重未明显减轻。舌质红，苔薄白，脉沉细。西医诊断为结肠恶性肿瘤术后；中医诊断为肠覃(气阴两虚,痰瘀互结证)。治宜益气养阴、化痰逐瘀，予祛邪扶正方。药用：黄芪 20 g，沙参 15 g，天冬 15 g，青皮 12 g，陈皮 12 g，槟榔 10 g，木香 12 g，沉香 9 g，丁香 15 g，大黄 10 g，枳实 12 g，肉桂 15 g，干姜 15 g，金荞麦 15 g，土茯苓 15 g，藤梨根 15 g，合欢皮10 g，酸枣仁 15 g，炙甘草 6 g。共7剂，日1剂，水煎2次取汁 300 mL，分早、晚2次服。2019年4月19日二诊，患者诉服药后精神可，腹胀、腹痛均稍有减轻，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无发热、恶寒，二便调，但睡眠情况仍差。在原方基础去大黄、枳实、肉桂、干姜，加夜交藤12 g，远志10 g以改善患者睡眠，予7剂，服法同上。2019年4月26日三诊，患者精神良好，诉腹痛、腹胀均有明显改善，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无发热、恶寒，二便调，食欲可，睡眠改善。原方去青皮、槟榔、木香、沉香，余药不变，继予7剂，同上述服法。后电话随访，患者症状均明显改善，病情稳定，嘱患者定期复查复诊，注意饮食，适当锻炼以增强自身免疫力。

4 小结

本案患者因正气不足，感受外邪，邪毒下注侵淫肠道，气血运化受阻，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成本病；先天禀赋不足，七情所伤，饮食失调，后天失养，多种因素导致气、血、精、液功能失调，日渐形成湿、热、痰、瘀、郁、毒、虚相互夹杂，日久成“癌”。气血失调，气阴两虚可见乏力，舌质红，苔薄白，脉沉细。四诊合参，病位在肠，辨证为气阴两虚、痰瘀互结证。方中黄芪补气益气，沙参、天冬益气养阴，青皮破气行气，陈皮燥湿健脾，槟榔行气逐水，木香行气解郁，沉香行气止痛，丁香温中行气，大黄、枳实泻下下气消积，肉桂温补真阳，干姜温中健脾，金荞麦、藤梨根、土茯苓清热解毒，合欢皮、酸枣仁解郁养心安神，炙甘草调和诸药。全方标本兼顾，共奏祛邪实扶正虚之功。