膝骨关节炎的康复评定进展

叶海霞，谭波涛，虞乐华

1.重庆医科大学附属第二医院，重庆市 400010；2.重庆城市管理职业学院，重庆市 401331

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨变性破坏、骨质增生及滑膜炎症为特征的慢性关节病。它是导致老年人慢性疼痛、残疾和生活质量下降的主要原因，是一种常见的关节炎[1-2]。KOA 的治疗主要包括康复治疗、药物治疗和手术治疗等，其中康复治疗因其安全、无创、效果较好等原因成为骨关节炎治疗的重要方法。新版骨关节炎诊疗指南推荐骨关节炎患者，特别是早期患者，优先选择康复治疗[3]。

康复评定以功能为核心，是康复治疗的基础，康复治疗始于康复评定，终于康复评定。KOA 康复评定是在临床检查基础上进行的更具专科特色的功能评定。KOA 的康复评定对其康复治疗至关重要，然而目前很少有文献详细介绍KOA 的康复评定。对患者评定的不正确或不全面将直接影响康复结局，甚至导致科研的失败。基于《国际功能、残疾与健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理论架构和分类体系[4]，KOA 的康复评定应从身体功能和结构、活动以及参与三个方面进行，全面把握患者的功能状态。

欧洲抗风湿病联盟[5](European League Against Rheumatism,EULAR)在髋关节和膝关节骨关节炎的非药物治疗指南中推荐KOA 初步评估采用生物-心理-社会方法，评估内容包括身体状况(疼痛、关节活动、肌力等)、日常生活活动、参与(工作/教育、休闲、社会角色)、心理和健康理念等。英国国家卫生与临床优化研究所[6](National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)在成人骨关节炎的护理和管理指南中提出骨关节炎的整体评估方法，与EULAR 相似，也包含身体功能、生活质量、职业、情绪和健康理念等内容的评估。但二者均未给出具体的评定方法和工具。我们在查阅大量国内外相关文献的基础上，总结KOA的康复评定内容如下。

1 身体功能评定

1.1 感觉功能

KOA 患者感觉功能评定内容主要包括疼痛和本体感觉的评定。

1.1.1 疼痛

疼痛是一种主观的感觉和情感体验，关节疼痛和压痛是KOA 患者最为常见的临床表现[7]，是导致残疾的主要原因[8]。临床和科研中常采用患者报告结局(patient-reported outcomes,PROs)的方法对疼痛进行评定[9]。常用的PROs 评估方法包括视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、数字评分量表(Numerical Rating Scale,NRS)和功能性疼痛问卷等。西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)由美国风湿性关节炎临床研究组创建并推荐[10]，是KOA 观察研究和临床试验中最常用的功能性疼痛问卷[11]。国内学者已将其翻译成中文，在国内被广泛应用于KOA 的临床疗效评价，目前有国内学者对其重测信度和敏感性进行研究。陈蔚等[12]发现WOMAC具有极好的重测信度，严攀等[13]发现中文版WOMAC 评估KOA 患者的临床疗效具有较好敏感性，值得临床继续推广使用。Goode等[14]还报道了一种简单易行的骨关节炎功能性疼痛问卷，即波士顿大学骨关节炎功能性疼痛简表(The Boston University Osteoarthritis Functional Pain Short Form,BU-OA-FPS)，该问卷共包含10 个项目，与WOMAC 具有高度相关性，但比WOMAC更不容易产生上限和下限效应，是一种可靠有效的功能性疼痛测量方法，但尚无中文版，有待国内学者对其进行开发使用。

国际骨关节炎研究学会(The Osteoarthritis Research Society International,OARSI)还建议对KOA 患者从事特定活动后的疼痛进行评估[9]。Klokker 等[15]根据该指南对20 例KOA 患者进行一种疼痛的动态负重评估，该方法要求患者在30 s内完成尽可能多的站立屈膝，然后记录患者无痛屈膝的次数、有痛屈膝的次数以及屈膝过程中的疼痛NRS 得分，结果显示其信度、效度满足临床应用和科研需求。

Hawker等[16]认为与骨关节炎相关的疼痛通常与活动水平有关。Lo 等[17]在一项包含1806 例骨关节炎患者的前瞻性多中心观察性研究中发现，与单独评定疼痛相比，考虑体力活动水平的疼痛评定更能反映患者症状的严重程度，他们提出用WOMAC 疼痛得分除以患者每天的步数或每日活动量得到PAKS 值(pain and activity knee scores)，PAKS 值越高，说明疼痛越严重，患者的症状也越严重。

对KOA 患者关节疼痛原因的探寻有助于疼痛的治疗。普遍认为导致患者疼痛的主要原因包括关节损伤、关节炎症和个体因素等[18]，而临床上常出现患者的放射学检查结果和疼痛程度不一致[19]，这使专业人士探寻导致这一现象的原因。近年来，神经病理性疼痛被认为是导致这一现象产生的重要原因之一[20]。神经病理性疼痛被定义为由于损伤和疾病影响到躯体感觉系统所致的疼痛[21]。French等[20]在一项Meta分析中发现膝或髋骨关节炎患者的神经病理性疼痛患病率为23%。因此鉴别KOA 患者是否存在神经病理性疼痛非常重要，这有助于为这些患者提供常规疼痛治疗之外的其他治疗选择[22]。改良疼痛检测问卷(modified painDETECT questionnaire,mPDQ)是一份自我报告问卷，可用于检测KOA 患者是否存在神经病理性疼痛，经过信度和效度验证，广泛应用于临床[22-24]。

综上所述，无论在临床工作还是科学研究中，对KOA 患者疼痛的评估都不应仅局限于传统的VAS 和NRS 的评定，还应考虑患者的功能状态、活动水平、从事特定活动后的疼痛情况以及是否存在神经病理性疼痛等。

1.1.2 本体感觉

本体感觉对关节运动极为重要，它向中枢提供关节位置和运动速度的信息。越来越多的研究发现，由于关节软骨退变、肌力降低、关节功能下降、疼痛等原因导致KOA 患者膝关节本体感觉下降[25-26]。KOA 患者本体感觉的评定目前主要采用等速肌力测试训练系统。国内外学者[27-28]均详细介绍了用等速肌力测试训练系统评估本体感觉的方法，用该系统可测试患者膝关节的位置觉(用参数复位误差表示)和运动觉(用参数运动阈值表示)。这是一种定量评定的方法，可敏感地检测出患者是否存在本体感觉下降及其下降的程度。

1.2 运动功能

1.2.1 关节活动度

KOA 患者常常出现膝关节活动受限，影响患者的日常生活活动，故需对膝关节进行关节活动度的评定。对膝关节活动受限者，可用通用量角器或电子量角器测量患者的膝关节活动范围。Mørup-Petersen 等[29]开发了一种膝关节被动活动度的患者自评量表，患者通过量表上的简单图片可确定自己膝关节的被动关节活动度，该方法信度和效度高，和量角器测量结果相关性好，适用于患者居家自评。

1.2.2 肌力

关节疼痛和活动能力下降可以导致膝关节周围肌肉萎缩。王予彬等[30]认为KOA 患者伸肌群(股四头肌)和屈肌群(腘绳肌)力量减弱，导致膝关节稳定性下降，加速关节病变的发展。对肌力的评定可选用徒手肌力评定、等速肌力评定等方法。严文等[31]对15 例右侧KOA 患者和15 例健康对照者进行膝屈伸肌群等速肌力变化的对比分析，结果发现慢速等速肌力测试更能客观检测出徒手肌力测试所不能分辨的肌力变化。值得注意的是，KOA 患者肌力下降不仅局限于膝关节屈伸肌群。Neelapala等[32]通过系统综述发现KOA患者存在髋关节肌无力，他们也进一步指出髋关节肌无力增加了膝关节内侧间室的负荷。Deasy 等[33]对症状性KOA 患者髋部肌力减弱情况进行Meta 分析，也得到相同的结果。因此KOA 患者存在明显的髋部力量不足，髋关节肌力评估应考虑到临床实践中。

1.2.3 平衡

KOA 患者由于肌力下降、疼痛、本体感觉降低等原因导致平衡功能下降，进而导致跌倒风险增加[34-35]。KOA 患者平衡功能的评定可采用量表法，如功能性伸展试验、单腿站立试验、计时起立-行走试验、台阶试验等，然而这些试验均为单任务的平衡测试，不能评估患者在社区生活和独立行走中的平衡能力[35-36]。

Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和社区平衡与移动量表(Community Balance and Mobility Scale,CBM)是常见的多任务平衡测试量表，比单任务的平衡试验更能反映患者的平衡能力[35]。然而，已有研究表明BBS 对能够独立行走的患者(如轻度KOA患者)具有明显的上限效应[37]，即对轻度KOA患者进行BBS 评估时，其得分常接近最高分56 分，这使得医务人员难以确定患者是否存在平衡功能障碍。CBM 是用于评估患者在社区生活中的动态平衡和移动能力的专用量表，由13 个任务组成，包括走路时弯腰、转弯、边走边看、单腿站立、下楼梯等，最高分96 分，最低分0 分[38]。研究表明[36]，与BBS 相比，CBM 没有上限和下限效应，是一种评估KOA 患者平衡功能的可靠有效的工具，广泛应用于临床。

除了量表法，也可用平衡测试仪评估患者的动静态平衡，常用的平衡测试仪为Biodex Stability System(BSS，美国Biodex Medical System 公司)。BSS 可定量评估患者的静态平衡和动态平衡功能，并能预测患者的跌倒风险[34]。与平衡评定量表相比，平衡测试仪能得到有关平衡的定量数据，便于进行疗效的对比，利于科研，但价格昂贵，故临床上，可根据实际情况选择适当的平衡评估工具。

1.2.4 步态

KOA 患者由于疼痛和关节功能障碍，容易表现出异常步态[39]。KOA患者行走时易出现膝关节内翻步态，并可因行走时疼痛出现“疼痛步态”，步行速度减慢也是KOA 患者步态的一个重要特征[40]。步态分析参数包括运动学参数(时空参数、步行周期及步行中髖、膝、踝关节运动规律等)，动力学参数(如地反力的测试)，肌电图参数(行走过程中下肢肌肉的电活动)以及能量参数等。

临床上有许多评定步态的方法，但步态目测法因简单、快速、廉价成为首选的评估方式。Taş 等[41]对步态目测法进行信度和效度检验，结果发现目测法对时空参数的评定具有中等或良好的信度和效度，对大部分运动学参数的评定具有中等的测试者间信度和中等或良好的测试者内信度。三维步态分析可检测KOA 患者在运动学、动力学、表面肌电方面明显而特异的改变，较步态目测法更能提供翔实而客观的静动态数据，反映KOA严重度和患者的日常活动能力[42]。

1.3 心理

Stubbs 等[43]为了解骨关节炎患者抑郁和焦虑的患病率，对49项相关研究进行系统综述和Meta分析，结果发现1/5的骨关节炎患者有抑郁和焦虑的症状。Sharma等[44]发现焦虑和抑郁对骨关节炎患者的生活质量有负面影响。他们也指出骨关节炎患者所经历的疼痛和功能障碍不仅源于病理性因素，还与抑郁和焦虑有关，焦虑和抑郁增加了患者全科医学的就诊率、医疗保健投入和药物的使用，导致不良后果[44]。然而，这些心理疾病通常被许多医生忽视，大多数临床医生只关注骨关节炎的生理方面，或者即使关注心理问题也根本无法评估患者的心理状态[45]。医务人员必须认识到骨关节炎患者的心理问题并进行正确的康复评定，因为它们可能影响疾病的进程和管理，最终影响功能结果。临床上常用的心理评定方法包括他评量表(如汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表)和自评量表(如Zung抑郁自评量表和Zung焦虑自评量表)等。

2 身体结构评定

根据ICF 的相关定义，身体结构是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成分[4]。KOA 身体结构的评定主要包括影像学检查和体格检查。KOA 的影像学检查包括X 线检查、MRI、CT 和超声检查等，其中X 线检查为骨关节炎明确临床诊断的“金标准”，是首选的影像学检查[3,46]。临床和科研中，常根据X 线检查结果对KOA 的严重程度进行Kellgren-Lawrence分级[47]。在进行Kellgren-Lawrence分级时，常规的X线检查的体位为膝伸直站立前后位；然而最近有研究表明，站立膝关节屈曲后前位和单腿站立前后位X 线检查能更敏感及更真实地反映膝关节间隙狭窄情况和KOA 的严重程度[48-49]。体格检查内容包括触诊关节局部是否有压痛、皮温是否升高、关节线是否有骨膨大、胫股及髌股间室是否存在捻发音等，结果记录为阳性/阴性/不确定/未评估[50]。体质量指数(body mass index,BMI)、关节肿胀、下肢长度、膝关节轮廓和对线检查也是体格检查的重要内容[50-51]。其中膝关节轮廓和对线检查可通过目测法来评估膝关节是否存在内翻、外翻和过伸畸形[50]，也可定量评估膝关节畸形程度[51]。定量检查膝内翻时，嘱患者脚踝并拢，用手指测量两膝之间的距离，大于3 指为膝内翻；测量膝外翻时，嘱患者双膝并拢，测量脚踝间的距离，大于3 英寸(1英寸=2.54 cm)为膝外翻；确定患者是否存在膝反张，可用量角器测量患者站立时膝关节伸展角度(大于0°则为膝反张)[51]。

3 活动和参与评定

通过查阅大量文献，发现国内外学者很少单独评定KOA患者的日常生活活动能力，而更加注重患者生活质量的评估。KOA 患者生活质量的评估方法很多，包括世界卫生组织生活质量量表(World Health Organization Quality of Life Group,WHOQOL-100)、关节炎影响测量量表(Arthritis Impact Measurements Scale,AIMS)、膝和髋骨关节炎生活质量问卷(Osteoarthritis of Knee and Hip Quality of Life,OAKHQOL)、健康调查简表(Medical Outcomes Study-36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)、欧洲五维健康量表(The Europol Group's 5-Domain,EQ-5D)、六维健康状态分类量表(Short Form 6D,SF-6D)以及骨关节炎生活质量量表(Osteoarthritis Quality of Life,OAQoL)等[52-55]。其中WHOQOL-100、SF-36、EQ-5D 和SF-6D 是多种疾病评定生活质量的通用工具，其反应往往不如专门评定骨关节炎的量表灵敏。OAKHQOL 和OAQoL 是近年来报道较多的用于评估骨关节炎患者生活质量的专用量表。

OAQoL 由英国的Keenan 等[56]开发，旨在全面评估骨关节炎及其治疗对个人满足其需求能力的影响，并由EULAR资助，在欧洲各国开展信度和效度研究，目前已被成功应用于德国、匈牙利、意大利、西班牙、土耳其和葡萄牙等国[54-55]，但尚无中文版。

OAKHQOL 由Rat 等[57]于2004 年开发，是第一个专门针对骨关节炎患者生活质量的评估工具，具有高信度和效度。Rat等[58]还把OAKHQOL 与骨关节炎ICF 核心编码进行对应，同时与其他常用的健康状态量表进行比较，结果发现与其他生活质量量表相比，OAKHQOL 涵盖ICF 骨关节炎核心分类的最高数量，并存在对膝和髋骨关节炎患者特别有价值的特定项目。Wang 等[59]把OAKHQOL 翻译成简体中文，进行跨文化适应，并研究中文版OAKHQOL 的信度和效度，结果发现中文版OAKHQOL问卷对评估中国膝或髋骨关节炎患者的生活质量可靠、有效，敏感性高。Guillemin 等[60]把包含46 个项目的OAKHQOL 简化为20 个项目的Mini-OAKHQOL，更利于临床应用。Wieczorek 等[61]发现电子版OAKHQOL 可有效替代纸质版OAKHQOL。总之，OAKHQOL是一种最常见的评估骨关节患者生活质量的专用工具，已有中文版，可广泛应用于临床。

综上所述，KOA 患者生活质量的评估应当首选专用于骨关节炎评估的量表，如OAQoL和OAKHQOL，其中OAQoL尚无中文版，有待国内学者对其开发使用，而OAKHQOL 已有中文版并经过信度和效度验证，是目前最适合的评估KOA 患者生活质量的量表，应在临床和科研中推广使用。

4 小结

膝骨关节炎是老年人最常见的关节退行性疾病，严重影响患者的功能和生活质量。康复治疗因其安全、无创、效果较好等原因成为骨关节炎治疗的一种重要方法。

康复评定是康复治疗的基础，正确而完整的康复评定往往成为康复治疗成功的第一个关键环节。KOA 的康复评定包含疼痛、本体感觉、肌力、关节活动度、平衡、步态、生活质量、心理等评定内容。目前国内对KOA 的康复评定存在诸多问题，如评定内容不完整、评定方法不统一、缺乏定量评定工具等，这可能在一定程度上影响对患者整体病情的把握和对治疗效果的评估。进一步研究、开发适用于KOA 评估的量表和定量工具，验证其可靠性和有效性并推广，成为今后的研究方向。