“肝郁致眩晕”辨析*

王璐璐 顾锡镇

（1.南京中医药大学，江苏 南京210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

眩晕是指患者自觉眼花或眼前发黑、头晕甚或感觉自身或外界景物旋转的一种感觉障碍，轻者闭目即止，重者如坐舟船，旋转不定，不能站立［1]。古时又称“眩”“冒眩”“头眩”“眩瞀”等，可见于现代医学中的梅尼埃病、良性位置性眩晕、前庭性偏头痛、高血压病、后循环缺血等。历代医家古籍中有诸多对眩晕的论述，多从“风、火、痰”等立论。而临证发现，随着社会的发展，生活节奏的加快，生活压力的增加，眩晕合并情志病的比例逐渐增加，临床每从肝郁论治往往取得良效，故笔者结合临床经验及经典理论探讨“肝郁致眩晕”学说，以供业者参考。

1 对肝郁的理解

肝郁，是相对“肝主疏泄”的生理功能而言。肝应春，属木，《黄帝内经》有云“东方生风，风生木，其德敷和”。《神农本草经疏》云“肝为将军之官，言不受制也扶苏条达，木之象也；升发开展，魂之用也”［2]。古人取类比象，以木的条达、升发之性，类比肝主升、主散的生理特性，引申出肝主疏泄之意，包括肝调节全身的气、血、津液运行，调节消化、情志、生殖等方面，肝主疏泄功能正常，则气机调畅，气血津液畅达，情志顺调，经络通利，脏腑功能协调。 而肝为“刚脏”，体阴而用阳，性喜条达，情志刺激、外感内伤、脏腑功能失调等均会影响肝的条达之性，肝柔和条达是肝发挥其生理功能的基础，肝失条达则肝气失于冲和，极易形成肝郁。郁者，滞而不通也，肝气郁滞是肝脏病变中最常见的病理变化［3]。清·林佩琴《类证治裁》云“肝木性升散，不受郁遏，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横绝也……故诸病多自肝来”。《医碥》云“百病皆生于郁……因郁而不舒，则皆肝木之病矣”。可见肝病易郁，气郁则易逆乱，表现为嗳、胀、吐、痛、满、泄、疝等症状。若肝气失于疏泄，气机失调，气血津液运行不利，各脏腑功能失和，则会变生痰饮、瘀血等病理产物，日久化火、动风，或因实致虚，耗气耗血伤阴，从而导致各种疾病的发生，即肝郁可生百病。

肝郁多由情志失调引起。《金匮翼·胁痛统论》云“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。认为情志不遂会伤及肝气，致使肝郁气结而变生疾病。肝主疏泄，主调畅情志，情志不遂，或长期郁怒，或忧思不解，致肝气失和，往往首先表现为肝郁气滞。而肝郁与情志病在致病上又互为因果，造成恶性循环。肝郁是情志病的基础，肝郁气滞，失于疏泄，则易情志不舒，表现为郁郁寡欢、悲伤易哭等情绪低落之状，若郁而气逆，则表现为躁动不安、急躁易怒等易激惹之状。现代社会人们工作、家庭、生活各方面的压力加大，情绪问题日益突出，肝郁在疾病发生发展中的关键性愈加突显。

2 肝郁致眩的机理

关于眩晕的病因病机，历代医家多有论述。《素问·至真要大论》中有现存关于本病的最早论述 “诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕病位在肝，成为对本病病机认识的理论渊源。后世医家在此基础上发展出了很多的观点，如张仲景、朱丹溪的“痰饮致眩”论，刘河间的“风火致眩”论，张景岳之“无虚不作眩”论，以及严用和“六淫七情致眩”论等。然虽眩晕之病因繁多，究其基本病理变化，不外风、火、痰、瘀、虚。肝为人体气机调节的枢纽，有调节气机的作用，直接或间接地参与了全身气血津液的生成输布以及脏腑经络的正常功能的运行，肝郁气滞则会变生风、火、痰、瘀、虚等病理因素；反之，痰、虚、瘀等诸多因素亦可从各个角度影响肝之疏泄。可见，肝郁是眩晕发生发展的一个重要环节。

2.1 肝郁不舒，风阳上亢 《素问·六元正纪大论》云“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。《类证治裁·眩晕》云“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾……以致目昏耳鸣，震眩不定”。肝为风木之脏，主升主动，若长期情志刺激或忧郁不解，肝郁日久，肝失条达，气机失常，易生风动风，风阳内动，上冲头脑，发为眩晕、耳鸣。若肝郁日久，气机不畅，亦可化火，气火暴升，上扰头目，发为眩晕，正如叶天士《临证指南医案·肝火》云“盖因情志不舒则生郁……斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透为郁气，脘胁胀闷，眩晕猝厥，呕逆淋闭，狂躁见红等病，由是来矣”［4]。 指出肝风、肝阳、肝火皆因于肝郁，表现为腹胀、眩晕、晕厥、躁狂等。治当平肝疏肝、潜阳息风，如《盘珠集胎产症治》中记载以平肝疏肝之抑青丸治疗怒郁伤肝、肝气上逆之眩晕［5]。

2.2 气滞痰阻，清阳不升 早在东汉·张仲景《伤寒杂病论》中就提出了“因痰致眩”的观点：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，指出痰阻中焦，清阳不升，清窍失养，而致目眩。朱丹溪则有“无痰不作眩”之说，更突出了痰在眩晕病机中的重要地位。后世医家认为肝与痰有着密切关系，如《景岳全书》云“痰者，脾胃之津液，或为饮食所伤，或为七情六淫所扰，故气壅痰聚……走于肝，则眩晕不仁，胁肋胀痛”［6]。《金匮要略论注》亦有“风生必挟木势侮其脾土，故脾气不行，聚液成痰”。肝郁可生痰致眩，若情志不舒，肝郁气滞，气机不畅，则气滞水停，聚而为痰；或肝失疏泄，肝气横逆克脾，脾失健运，不能运化水湿则生痰，脾气输布失调，清阳不升，脑窍失养则眩晕，肝风夹痰，上扰清空，清窍被扰亦为眩晕。肝郁日久易气滞化火，痰阻日久亦易化生痰热，两阳相搏，痰火相挟，随气上厥，则出现眩晕、头目胀痛、天旋地转、目齿、口苦、心烦等症状。如《丹溪心法》所言“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”。治疗上，当理气化痰为基本大法，对于肝郁气滞生痰之眩晕，《古今医案按》有以行气解郁化痰之四七汤治疗的记载［7]；木旺克土生痰之眩晕，《医学入门》中有以理气健脾化痰之七气汤治疗的记载；痰火上逆之眩晕，《六因条辨》中记载以清热化痰理气之黄连温胆汤治之，并在后世得到广泛应用［8-9]。

2.3 气血不畅，瘀血阻络 《仁斋直指方》有云“瘀滞不行，皆能眩晕”［10]，提出了瘀血致眩晕的观点。瘀阻经脉，或致经脉不畅，气血不能上荣，脑窍失养，而致眩晕；或因日久，“瘀血不去，新血不生”，而致肝血亏虚，血虚生风，亦可发为眩晕。气为血之帅，血行顺畅有赖于气的推动，气机的正常运行又有赖于肝的疏泄，因此瘀血的形成与肝密切相关。《丹溪心法》言“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。肝气郁结，失于条达，气血不畅，脉行蹇涩，则成血瘀。治疗上活血化瘀的同时，调畅肝木尤为重要。《医林改错》中王清任根据因瘀致眩的理论，创制通窍活血汤，以川芎入肝经，行气活血，治疗气滞血瘀之眩晕。

2.4 阴血暗耗，虚风上扰 《临证指南医案》云“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。 《笔花医镜》云“肝血虚为头晕”［11]。 论述了阴血亏耗，肝阳偏亢，虚风内生的过程。肝郁日久化火，耗伤阴血，阴虚则阳亢，肝阳化风，虚风上扰清窍则见眩晕、震颤，肝肾同源，肝阴不足多见肾精亏虚，精血亏虚，髓海空虚，头目失养而见头晕眼花。肝藏血与疏泄功能相互为用，肝藏血功能正常则肝体柔和条达，肝气调和，肝疏泄功能正常则肝藏血有度，故在治疗肝郁所致阴血亏虚之眩晕，应顾及调营柔肝，《孟河四家医集》中记载孟河四家治眩晕善调肝营，常用当归、白芍、大枣、酸枣仁、阿胶等柔肝补血、滋阴潜阳［12]。

3 情绪障碍与眩晕相关性的现代研究

眩晕和情绪障碍的相关性逐渐得到临床关注。目前大量临床研究统计证实二者之间存在共病现象，Lahmann C等［13]对547例眩晕患者进行焦虑抑郁水平调查，结果显示48.8%的眩晕患者存在精神障碍，其中最常见的为焦虑、恐惧、躯体和情感障碍。刘博等对253例外周性眩晕患者进行调查研究，结果显示48.22%的患者存在焦虑，33.60%的患者存在抑郁，提示眩晕对精神心理的影响以焦虑更为明显，且随着眩晕发作频率的增高，存在焦虑抑郁患者的比率也随之升高［14]。上述研究证实，眩晕患者中情绪障碍疾病的发生率明显升高。而存在焦虑抑郁等精神障碍的患者中眩晕的发生率也较正常人群增高。Zhai F等对26例存在前庭功能障碍的难治性周围性眩晕患者进行治疗前后问卷调查，结果显示，焦虑患者继发外周性眩晕的概率较普通人高，且伴发焦虑患者在改善前庭症状后，焦虑水平较治疗前也有所下降［15]。此外，认知行为干预、抗焦虑药物应用等均可不同程度改善患者的眩晕症状。Black K等对60例接受5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗的眩晕患者进行了回顾性分析，发现SSRI可以有效地改善患者的眩晕症状［16]。以上研究表明，眩晕与情绪障碍之间存在互相关系。在神经生物机制的研究上，现有观点多认为，眩晕与焦虑共病是由于中枢神经系统中前庭传导通路及情绪相关通路相互重叠所致。一系列动物实验研究发现［17]，情绪相关中枢结构中，中缝背核、蓝斑核及海马、终纹床核等核团与前庭神经核之间存在神经纤维联系，且通过5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等情绪相关递质互相影响。现代研究结果，进一步证实情志与眩晕之间的密切关系，情志致病，首先伤肝，亦为肝郁致眩提供了现代理论层次的支持。

4 典型医案

患某，女性，51岁，2017年3月21日初诊。主诉：头晕反复发作2年余。现病史：患者2年余前无明显诱因下出现头晕目眩，于当地医院就诊，自诉医院误用“镇静药”致自己病情加重。后患者头晕反复发作，头有昏沉感，多于情绪波动或压力大时加重，平素易紧张，忧思多虑，多疑。刻下：患者头晕目眩反复发作，偶有左侧偏侧头痛，耳鸣，腹胀嗳气，神倦乏力，纳食欠佳，夜寐差，失眠早醒，二便尚调，舌暗红，苔薄白微腻，脉弦细。中医诊断：眩晕病，辨证属肝郁脾虚证。治疗以逍遥散加减，处方：柴胡 6 g，白芍 30 g，炒白术 30 g，当归 10 g，茯苓10 g，合欢皮 15 g，酸枣仁 20 g，九节菖蒲 6 g，郁金 15 g，薄荷8 g，红枣 3枚，炙甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊，患者诉乏力、腹胀等症状较前好转，仍有昏沉感，耳鸣时作，寐差、早醒，舌暗红，苔薄白微腻，脉弦，上方加远志10 g，夜交藤30 g，磁石30 g，赤芍15 g。7剂，水煎服，每日1剂。三诊，患者诉头晕较前好转，夜寐转佳，精神渐佳，偶有耳鸣，上方加红花10 g。后患门诊随诊，方药随症加减，嘱调畅情志，半年后诸证得减。

按：《素问·上古天真论》曰“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。患者年过七七，肝肾渐亏，肝失濡养，肝失条达，疏泄失常，易出现情绪问题，长期焦虑猜疑，思虑过多，又会导致肝气郁结，肝郁横逆犯脾，脾失运化，则气血生化无源，清阳不升，发为眩晕，同时可见嗳气、腹胀、倦怠乏力、纳差等症；脾虚心神失养，则见失眠；气虚推动无力，生痰、生瘀，则舌暗红，苔微腻。故治疗以疏肝解郁之逍遥散加减，方中柴胡、郁金、合欢皮疏肝行气解郁，柴胡兼可升发阳气，郁金兼可活血清心开窍；白术、茯苓健脾益气；白芍、当归养血柔肝；菖蒲理气化痰开窍；薄荷行气升阳，甘草和中，酸枣仁养心安神。诸药合用，肝郁得解，则诸证得舒。

5 结 语

眩晕的病因病机纷繁复杂，临床表现多样，历代医家多从风、从痰、从虚论治，笔者认为，在现代社会背景下，肝郁成为一个突出的主题，肝郁致眩晕的理论既有中医经典理论的指导，又有现代医学研究的支撑，为临床治疗眩晕提供一个新的思路。调和气机是肝的主要生理功能，从肝郁论治眩晕，不仅是狭义的疏肝解郁，从广义来说，从肝郁论治可理解为使肝之疏泄功能恢复，发挥肝主气机的功能，促进疾病向愈的一系列辨治方法，它不仅包括疏肝、平肝、清肝、柔肝等治肝之法，亦包括理气化痰、活血化瘀、补气养血、清热泻火等。临床诊治，应在辨证论治的基础上，灵活变通，以平为期，逐渐恢复脏腑正常功能。

此外，临诊多见很多情绪相关的眩晕患者，往往病程较长、且多易反复，单凭药物难以完全控制，此类患者需注意情绪疏导。中医学认为，人的生理和心理是一个有机整体，即《黄帝内经》强调的“形神合一”，医生在诊疗过程中注意对患者的情志调护，适时安慰、疏导亦是治疗的一部分，往往能起到“药半功倍”之效。