谢晶日教授治疗胆囊切除术后Oddi括约肌运动功能障碍的临证经验*

庞雪莹 刘 业 宋爱英 刘松江 王 鹏 张俐佳 郭 琦 张文思 王业伟

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，黑龙江 哈尔滨 150080）

近年来，随着消化系统各部运动功能方面知识的增加，人们对Oddi括约肌运动功能障碍（SOD）的认识更加深入，SOD是Oddi括约肌运动功能异常引起的疾病，包括乳头狭窄和运动功能不全［1]。SOD导致胆汁、胰液排出受阻，胰胆管内压力升高，引起上腹、右上腹痛伴胆管或胰管扩张，发作时伴有肝酶升高，或急性胰腺炎［2]。胆囊切除术后有13%的患者发生右上腹痛，是导致SOD最常见的原因，胆囊在位的患者SOD发生率为0.9%。多数的SOD的发生与胆囊切除术术后胆道功能紊乱密切相关［3]，主要的临床表现为右上腹疼痛、胀满感及恶心、呕吐、烧心、乏力、排便不规律等症状［4]。在治疗方面除了一般治疗，如调整生活规律及保证规则的进餐时间、坚持有效的体育锻炼、减少或避免情绪波动外。在药物治疗方面，主要选择括约肌松弛剂：硝酸酯类、钙通道拮抗剂以及抗胆碱能类，如地西泮、阿托品、654-2等可能有效，但临床效果不佳，且副作用大［5-6]。所以，如何利用现有的医疗手段最大程度地提高SOD治疗效果，同时提高SOD患者的生存质量，减少单纯西药治疗的副作用，是我们消化专业医护人员所面临的重要问题。

谢晶日教授从事中医临床、科研、教学工作近40余年，系国家名老中医，博士生导师，博士后合作导师，第五、六批全国名老中医学术经验传承工作室指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人。谢晶日教授治疗Oddi括约肌运动功能障碍的经验丰富，具有独到见解和诊疗体系，治疗上谢晶日教授主张在中医特色辨证的基础之上进行脏腑分治，运用理气止痛以疏肝，调畅气机以健脾，祛瘀通络以利胆的治疗原则宏观治疗SOD，同时将中医内服治疗与穴位贴敷疗法相辅结合，提高临床疗效，并强调注重患者的情绪、心理及饮食调护，以减轻患者病痛。笔者有幸随谢晶日教授出诊学习，对其治病思路感受良多，现总结如下，以飨同道。

1 理气止痛以疏肝

谢教授认为肝郁气滞为SOD的主要诱因，肝气不舒，脉络瘀阻为SOD的基本病机。由于中医学医疗认知有限，没有明确提出SOD这个病证以及类似记载，亦没有Oddi括约肌这个解剖位置的命名，只散见于“胃痛”“痞满”“胁痛”“积聚”“黄疸”等范畴或病证资料中，尤以“胁痛”“痞满”相似。但在以往长期的研究中，许多医家对SOD的临床表现已有诸多类似记载。如《医学正传·胁痛》云“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳逸过度，以致脾土虚者，肝木得以乘其土位，而为胃脘当心而痛，上支两胁痛，膈噎不通，饮食不下之证”。这些描述与SOD的腹痛、腹胀、嗳气、恶心、消化功能紊乱、全身疼痛不适等症状有类似之处。谢教授认为SOD的主要病机为脉络瘀阻，肝脏正常的疏泄功能失调，其病理变化主要由“不通则痛”和“不荣则痛”两个方面所引起。一般来说，SOD病初在气机，由情志失常，情绪过激，气机不顺，肝郁气滞于机体，而致胁痛。因气为血之帅，血为气之母［7]。气血相互协调运行，气机顺畅，是血液正常运行的重要条件之一，血和津液运行不畅所导致的气滞，日久形成瘀血，或气滞血瘀并见，且随着气机阻滞时间加长，可致伤阴化火，临床上常见以闷、胀、疼痛为特点［8]。因此在临证时需注意气滞郁肝、血瘀伤肝、肝火壅肝三者病机之不同。偏于气滞者，治以疏肝理气，化瘀止痛。常用柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳壳等；若血瘀者，治以活血、祛瘀、通络，常用桃仁、红花，赤芍、川芎、地龙等；若肝火旺者，治以清肝泻火，止痛化瘀，常用牡丹皮、栀子、知母、赤芍、黄芩等。伴若胁痛剧烈，可加用宽胸理气的药物，如青皮、延胡索；若肝气受阻，横犯侵脾，伴有消化不良，如腹泻腹痛等症状者，可加用白术、茯苓；若肝郁化火，损伤肝阴，伴有双肋下隐痛，眩晕头痛，失眠，舌红、少津液，脉细者，则减用活血药物，加用滋阴、清热药物，如枸杞子、菊花、栀子、牡丹皮等。

2 补益气机以健脾

谢教授认为脾胃虚弱、运化失司是SOD发病的重要诱因，脾脏位于中焦，肝脾互源关系主要表现在谷物消化功能等方面，肝主疏泄，疏利胆汁，并调畅脾胃气机升降，可帮助脾脏对饮食物的消化与吸收。脾主运化，脾气顺达，运化功能良好，可使水谷精微化生为气血，以滋养肝脏，两者相互协调。正如《血证论》中所示“木之性主于疏泄、食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而乃化水谷”，即食物的消化吸收、输送精微，皆有赖于脾胃运化。SOD的发病可因肝气瘀滞所引起，肝主疏泄、调畅气机，已取“土得木而达”之意，如肝气失于疏泄，横逆乘脾，脾气不升，可致脾胃失和、气机失调，运化失司所致倦怠乏力、胃脘痛、恶心、呕吐、便溏、腹部不适等证。其病机为肝木乘克脾土，脾湿健运，气机不畅，见肝之病，知肝传脾，肝郁为因，脾虚为果，从而诱发SOD，所以谢教授指出在疏肝理气治肝的同时，调畅气机健脾尤为重要，肝胆、脾胃同治，临床上注重辨证，应用于SOD的治疗，效果颇佳。临证时治以滋胃健脾，补阳益气，以香砂四君子汤为基础方随症加减。若患者出现阳虚症状，如畏寒、肢冷，舌淡苔白，可加干姜、肉桂以温阳；若患者腹胀、腹痛明显，可加厚朴、木香以行气消滞；若排便溏泄，可加苍术、砂仁、藿香以芳香化湿止泻。若患者食少、纳呆、不思饮食，可加焦山楂、神曲、竹茹以和胃消食，增进食欲；若患者心烦内热，心神不宁可加酸枣仁、栀子、合欢皮以宁心安神，敛汗生津；若患者伴有眼花头昏，可加用菊花、女贞子以滋阴明目。若患者伴有面色潮红，盗汗，可加用黄柏、青蒿、地骨皮，以滋阴降火。

3 祛瘀通络以利胆

正常人胆总管位于十二指肠降部的后侧壁，在壁内与胰管汇合成共同管称为胆胰壶腹，开口于十二指肠乳头，Oddi括约肌由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌和纵肌束共同组成。其正常生理功能分工精细且复杂，是胆汁、胰液排出的“枢纽”，具有促进胆囊收缩充盈、调节胆汁和平衡胆胰管生理压力等生理功能［9]。谢教授认为肝胆在解剖位置相近，且在经络循环中，足少阳胆经和足厥阴肝经互属表里脏络，两者不仅在解剖结构，以及生理功能上关系尤为密切，可谓“肝胆相照”。胆囊具有传化物的生理功能、泻而不藏、实而不满的生理特点。SOD发病后，肝脏疏泄功能失调、致使胆汁排出受阻，胆汁淤积不通，不通则痛，气机失调［10]。若胆气不舒，胆汁淤积，亦可影响肝脏的疏泄功能，两者往往互为影响。谢教授认为，SOD患者病程迁延不愈，肝郁气滞可直接导致胆汁排泄不畅，而肝胆表里，胆瘀阻络，亦可导致肝气不舒［11-13]，此类患者在临床上主要表现为右上腹痛，嗳气频发，脘腹胀满，情绪急躁等症状，因此，谢教授针对此类SOD患者，治疗时采用祛瘀通络、舒畅气机之法。

4 中药穴位贴敷以巩固

中医中药外用穴位贴敷是中医学治疗SOD的特色疗法之一，中药穴位贴敷具有定位准确，功效显著，操作简单，无创伤的优点，且应用经络取穴方法治疗肝胆疾病在临床上效果显著。选穴是治疗穴位贴敷治疗SOD的关键所在，不同的穴位具有不同的功效，也包括疾病的反应穴位点，《灵枢·经脉》云“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆……其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳。抵于崸，下加峡车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯隔，络肝，属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中”。足少阳胆经所行经络对穴位中，阳陵泉穴是足少阳胆经的合穴、胆之下合穴、八会穴之筋会，是治疗黄疸、胁痛、口苦、呕吐、吞酸等肝胆疾病要穴。悬钟穴为八会穴之髓会，主治胸闷胁痛。足临泣穴是足少阳胆经的腧穴，八脉交会穴之一，通于带脉，可治疗功能性消化不良，胁肋疼痛等症。诸穴合用，治疗SOD效果显著。此外，亦可采用远治取穴、近治取穴及特殊治疗选穴等方法。联合选择足厥阴肝经、足阳明胃经等经络要穴，如调畅脏腑气机，取足三里、膻中、中脘等；理气和胃、舒畅心机，取内关、公孙；疏泄肝胆经气，取太冲；理气解郁，增强免疫，取肝俞、胆俞、期门等。

谢师认为，穴位贴敷治疗SOD是中医中药治疗的一大亮点，穴位贴敷所用中药也应辨证选择，SOD的发病多由肝郁气滞、脾胃虚弱及胆气瘀阻所导致，常用药物如肝郁气滞患者可外用大黄、白芍、延胡索、苦参、枳壳等；脾胃虚弱者可外用山楂、神曲、茯苓、白芍、厚朴、藿香等；胆气淤阻可外用大黄、金钱草、枳壳、茵陈、郁金等［14]。谢教授认为中药穴位贴敷的中药调配尤其关键，应采用天江中药颗粒配以蜜汁调和，稀释度适中，搓成小丸，安置于穴位敷贴之上，4℃冰箱保存，避免软化。贴敷时保持皮肤干爽，如遇皮肤过敏者可在贴敷之前涂少许院内制剂软膏降低过敏的发生率。可于睡前贴敷，减少活动，从而延长中药穴位贴敷的保留时间。

5 生活调摄以防复

谢教授认为，SOD反复发作，迁延难愈的而导致病因复杂。在这其中，饮食不节及情志不遂是导致本病复发的关键原因。随着SOD的发生与发展，越来越体现生活调摄对本病的而影响作用。中医治疗SOD主要有疏肝、健脾、利胆等方法，缓解或解除胰胆管压力，降低胆胰液的排出阻力，使胆胰液顺利排出，从而减轻腹痛、腹胀、黄疸、食欲不振等临床症状［15]。谢教授认为，除了改变生活习惯、规律作息、适量运动、放松心情等生活调摄之外，对患者的心理调护也尤为重要，应积极向SOD患者讲解预防SOD的相关知识，与患者沟通，调节情绪，避免激动，帮助患者治疗同时，在生活饮食上共同改善SOD的症状，避免复发。在饮食方面，由于患者肝气不舒，胆汁排泄障碍，饮食上应以易消化的食物、软食、富含维生素饮食为主，限制食用粗纤维食物，禁忌生冷、辛辣刺激、脂肪含量高、烧烤、海鲜类食物。戒烟戒酒，避免熬夜、劳累。注重起居规律、劳逸结合、荤素搭配、心情愉快。

6 病案举例

患者，女性，56岁，2018年1月12日就诊，主诉：反复发作的右上腹痛，伴腹胀、恶心、乏力、排便不规律1年，加重1周。患者于3年前无明显诱因出现肝区疼痛，呕吐，发热寒战，就诊于当地医院行肝胆脾超声检查后诊断为胆囊息肉、急性胆囊炎，后行胆囊切除术，术后给予抗炎、利胆、营养支持等对症治疗。2年前患者再次出现右上腹疼痛，伴腹胀、恶心、乏力、排便不规律及肝功能异常，复查腹部CT及肝胆脾彩超并未发现明显病灶，1周前因琐事与家人争吵后情志不遂，以致上述症状持续加重，现为求中西医结合治疗遂来本院门诊。

患者现胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气后而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。西医诊断为SOD，中医诊断为胁痛病，肝郁气滞证，治以疏肝理气，化瘀止痛。方用柴胡25 g，白芍15 g，郁金10 g，川楝子 15 g，枳壳 15 g，佛手 10 g，金钱草 25 g，炒白术15 g，甘草6 g。上方7剂水煎服300 mL，日2次早晚饭后30 min温服。中药穴位贴敷：大黄1袋，川芎1袋，延胡索1袋，郁金1袋，苦参1袋，采用天江中药颗粒配以蜜汁调和，稀释度适中搓成小丸，安置于穴位敷贴之上，贴于患者双侧足三里、膻中、中脘等穴位，隔日1次。二诊，患者服药1周后胸闷症状好转，腹痛症状明显好转，仍感恶心、无呕吐，排便好转，饮食差，舌苔薄，脉弦细，上方基础上加用竹茹15 g，柿蒂15 g，神曲10 g，炒谷芽15 g，黄精10 g，继续服用7日，中药穴位贴敷方药及次数不变，巩固治疗。三诊患者主诉腹痛明显减轻，恶心好转，腹胀好转，情绪较前好转，仍感乏力，排便规律，偶有口干，苔白，脉弦滑，在二诊方的基础之上去川楝子、佛手、竹茹、加薏苡仁25 g，麦冬15 g，黄芪30 g，太子参15 g。服用14剂。中药穴位贴敷贴以双侧足三里、双侧三阴交，双侧合谷、气海、膻中。四诊患者上述症状均得到明显缓解，无腹胀、饮食及睡眠可，乏力较前好转，舌淡苔薄白，脉弦滑。遵原方随症加减，继续服用4个月，中药穴位贴敷随诊换穴，并嘱咐患者禁忌辛辣刺激食物，注意饮食，调节情志。避免风寒，避免劳累，患者诸症改善明显，效果巩固良好。

按：患者既往SOD病史多年，临床症状反复发作，迁延不愈，后因于家人争吵情绪激动导致病情加重，加之情绪过激，致使肝气不舒、气机不顺，肝郁气滞于机体，而致胁肋疼痛加剧，伤及脏腑。故见胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气后而胀痛稍舒，纳少口苦。其基本病机肝气瘀滞不舒，治疗上当以疏肝理气为主，同时兼顾胃气。首诊方中柴胡疏肝解郁，主升肝胆之气，为治疗疏肝理气要药，性味苦，入肝经。白芍柔肝止痛、平抑肝阳，主治肝脾不和，胸胁脘腹疼痛，四肢拘挛。郁金活血止痛，行气解郁，性寒入肝经，能增强柴胡疏肝解郁之力。川楝子行气止痛，主治肝郁化火所致诸痛症。枳壳、佛手疏肝解郁、理气和中。金钱草利湿退黄、解毒消肿，为治疗肝胆结石，促进胆囊收缩之力显著。白术健脾益气，为补气健脾第一要药，炒用效果更为明显。甘草性温调和诸药。中药穴位贴敷外用，巩固疏肝健脾、止痛通络之功，攻补兼施，标本兼顾。二诊患者诸症减轻，但出现脾虚呕吐，食欲不振症状，遂加以玉竹、柿蒂、神曲、炒谷芽、黄精调和脾胃，宽中止呕。三诊患者表实症状好转，遂减少疏肝解郁之药，以扶正补虚、健脾养阴为主。后巩固治疗4月，中药穴位贴敷治疗全程调护以防复发，以恢复肝脾气机。