运用禤国维教授“解毒法”治疗中重度银屑病体会*

廖承成 张 旭 张云霞 严 妍 叶建州 黄 虹

（云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

银屑病是一种炎症性皮肤病，因发病率较高，易于复发，病程较长，多侵犯青壮年，故对患者的身体健康和精神影响较大，是当前皮肤科领域内重点研究的疾病［1]。2016年起，云南省中医医院与广东省中医院合作，建立了禤国维教授专家工作站，将岭南皮肤病流派学术思想及临床经验引入笔者所在科室。禤国维（1937－），国医大师，广州中医药大学首席教授，博士生导师，全国第二、三批名老中医学术经验传承工作指导老师。禤老认为疑难棘手皮肤病的发病和迁延都应从“毒邪”考虑。解毒祛邪法是禤老治疗皮肤病常用的方法之一［2]，特别是在中、重度银屑病的治疗上，更是应当加强“解毒”，“解除毒邪”是提高疗效的关键所在［3]。禤国维教授在前人从革解毒汤的基础上创立了解毒良方——皮肤解毒汤（由乌梅15 g，莪术10 g，土茯苓20 g，紫草 15 g，紫苏叶 15 g，防风 15 g，徐长卿 15 g，甘草10 g组成）。方中乌梅滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，苏叶解鱼虾毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。全方关键在解毒，解除外犯之毒和内蕴之毒。以皮肤解毒汤为基础方用于治疗多种风湿热毒性皮肤病，获效颇多［4]。目前临床中对于中、重度银屑病的治疗是一大难题。近年来，笔者所在医院在红皮型银屑病、脓疱型银屑病急性期的治疗上遵循禤国维教授学术思想，以皮肤病解毒汤为基础方进行加减，以“解毒滋阴”为治疗原则，取得了良好的临床疗效。

1 “解毒滋阴”法治疗原则

在银屑病的进行期，大部分患者表现为血燥化热，热毒炽盛证；在稳定期，患者病情大多顽固难愈，主要是由于各种毒邪侵害人体，毒邪积聚皮肤腠理，而致气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，毒邪久蕴，毒气深沉，积久难化；治疗时应从燥、毒、瘀辨证，治以养血润燥，凉血解毒为主，佐以化瘀通络［5]。红皮型银屑病、脓疱型银屑病是银屑病的特殊类型，病情更为严重，比寻常型银屑病更为顽固难治，患者常伴有高热、低蛋白血症，治疗不及时可合并感染，甚至器官衰竭危及生命。禤老认为红皮型银屑病及脓疱型银屑病患者初期表现为血燥化热、热毒炽盛，治疗时应从燥、毒、瘀辨证，治以养血润燥、凉血解毒。后期热盛伤阴，气滞血瘀。宜解毒滋阴，养血活血［6]。

2 继承与创新

在运用国医大师禤国维教授治疗银屑病的经验中，笔者也在不断继承与创新。中医强调“因地制宜，因人而治”。笔者认为云南地区与广东地区无论是环境、气候、饮食习惯都存在着较大差异。在治疗上应考虑地域及体质差异。相较广东而言，云南虽与广东处于相同纬度地区，但是云南地处内陆的气候要更为干燥，气温相对偏低；从饮食习惯看，云南民众更喜食辛辣刺激之品，饮酒者偏多。通过多年的临床观察，从银屑病患者的体质来看，热毒及湿热偏盛者居多。笔者认为对于云南本地患者的治疗中应适当增加清热解毒及清热除湿药物的剂量，才能达到预期的疗效。同时，由于云南地区气候相对干燥，更要注意保护患者的阴液。在清热解毒的同时，加强滋阴清热，故笔者常在本方中重用天花粉、麦冬、北沙参等养阴润燥之品。在病程的后期，患者皮屑较多时，更应注意养血、养阴，常用滋阴除湿汤、当归饮子及养血润肤汤等方药化裁。

3 用药体会与拓展

禤国维教授出生于广东，特别善用岭南地区所产药材治疗皮肤病，如石上柏、肿节风等［7]。禤国维教授认为要“因地制宜”，一方水土养一方人，笔者受此启发，将云南道地药材如昆明山海棠、重楼等用于替换肿节风、石上柏等药材，仿效禤老“因地制宜”的治法。

3.1 昆明山海棠 昆明山海棠是云南道地药材，药性苦，辛，温。归肝，脾，肾经，具有祛风除湿，活血止血，舒筋接骨，解毒杀虫之功效。目前对该药研究较多，药理研究认为本品具有抗炎和免疫抑制作用，对于各种炎症性疾病有较好的作用［8-9]。现代研究发现昆明山海棠对银屑病模型动物有较好治疗作用；其作用机制可能通过对免疫机制的调节、抑制细胞炎症因子及改善血管内皮细胞等，减轻皮肤过度角化而发挥其治疗银屑病的作用［10]。故笔者在治疗银屑病，特别是中重度的银屑病常应用该药，并取得了良好的临床疗效。但也应该注意昆明山海棠具有一定毒性，在使用时要注意用量不宜过大，一般10～15 g；同时不能长期服用，服用一段时间后应复查肝肾功能。昆明山海棠还对生育有一定影响，故有生育需求的患者应当慎用或忌用［11-12]。

3.2 重楼 重楼主要来源为百合科重楼属植物云南重楼和七叶一枝花的干燥根茎，是云南道地药材。《滇南本草》记载“为外科之至药，主治一切无名肿毒，攻各种疮毒痈疽，发背痘疔等症最良”，重楼味苦，性微寒；有小毒。重楼有清热解毒，消肿止痛，凉肝定惊之功效，善于治疗疔疮痈肿，咽喉肿痛，跌扑伤痛，惊风抽搐。银屑病的发生经常与咽喉部链球菌感染有关，现代药理研究发现重楼有广谱抗菌作用，对多种细菌均有不同程度的抑制作用。此外，还有抗炎镇痛及抗肿瘤的作用。中药重楼抗炎活性成分具有多成分、多靶点、多途径的起效方式［13]。故笔者也常常将重楼作为治疗银屑病的要药。特别是银屑病患者伴有咽喉疼痛，或者关节型银屑病时使用，一般剂量为10～15 g。

3.3 土茯苓 土茯苓是一味有着悠久历史的常用中药，古时已经开始用于痹证、杨梅疮、痈肿疔疮等治疗，禤老常用本品治疗银屑病，其味甘、淡、平，归肝、胃经，功效为除湿，解毒，通利关节。现代药理学表明，土茯苓能选择性地抑制致敏 T淋巴细胞释放淋巴因子以后的炎症过程，即选择性地抑制细胞免疫反应，而不抑制体液免疫反应，对细胞免疫性疾病也有治疗意义［14]。银屑病进行期的核心病机常为“血热”“热毒炽盛”，故常用清热解毒之药物，但是长期使用清热解毒药物，容易损伤脾胃，而致脾胃虚寒。脾胃为后天之本，气血化生之源，故脾虚则气血生化无源，无力抗邪。在治疗银屑病中，笔者认为注意健脾化湿，益气养阴以标本兼治。土茯苓味甘性平，健脾除湿，又有突出的解毒之效，是治疗银屑病的良好用药。笔者常仿照禤老使用土茯苓治疗银屑病，收到良好疗效，且胃肠刺激较小，长期服用也无明显不良反应。治疗银屑病时应重用，剂量需30～50 g。运用土茯苓治疗银屑病，不少医家也有相同观点［15]。

3.4 强调辨证、方药调和 禤国维教授常常强调用中药和方剂治疗疾病就是通过阴阳自和的能力调理机体阴阳、正邪等矛盾关系，把“失和”调为“和”，把“偏”调为“平”，从而达到治病目的［16]。组方用药既要注意辨证的准确，又要注意方药的调和，药味及剂量的选择，以免纠偏太过。即使毒邪偏盛，也应当做到“中病即止”，不能过用苦寒药物，损伤脾胃运化功能［17]。

4 银屑病外治体会

中医外治法是中医学宝库中的一个重要组成部分，不仅方法繁多，各具特色，而且适应证广泛，具有“简、验、廉、效”的临床应用特点，很受群众欢迎。《理瀹骈文》曰“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。辨证论治是中医组方用药的根本，古今历代医家均十分重视审证求因，治疗疾病要求辨证准确，治其根本。外治法亦是如此，只要辨证准确，施治得法，一般来说，比起内服药更为安全可靠，且副作用更少。在银屑病的治疗中，笔者也尝试采用外治法进行治疗，收到了良好的疗效。

笔者认为银屑病急性期，皮疹色红，皮温偏高，有新发皮损，从中医局部辨证来看应考虑外感风热之邪或热毒偏盛。外治法应以清热凉血解毒为法。常用龙胆草30 g，白头翁30 g，仙鹤草30 g，苦参30 g外敷。以达到清热凉血解毒之效。白头翁清热，解毒，凉血；龙胆草清热燥湿，泻肝火；仙鹤草收敛止血，杀虫；苦参清热燥湿，祛风杀虫。全方四药，共奏清热解毒，消炎止痒之效。临证配合内服药共用，可起到事半功倍之效。使用时应冷水浸药1 h，煮沸5 min，冷后频频湿敷患处，红肿甚者可加生大黄，九里光；脓疱多者加生地榆，昆明山海棠。病程后期，皮疹脱屑较多，应养血润肤，外用药物笔者常用杏仁、桃仁，或在药液中加入蜂蜜，以到达养血润肤的目的。

使用外用药治疗应注意以下问题：急性期不直接使用刺激性较强的药物，以免刺激皮损导致银屑病红皮化，可进行冷敷或温敷，也可以行药浴治疗，药液温度也不宜过高；皮疹也应注意保护，治疗结束应用霜剂或油剂保护皮损，减少脱屑并且要注意预防继发感染；药物浓度应从低浓度开始，根据使用后的反应逐渐增加；虽是外用药物但也要注意药物不宜过多，剂量也不应该太大。外用药物也应当和内服药物一样进行辨证论治，根据患者皮疹的不同时期调整处方及剂量。

5 中西医结合治疗，发挥各自优势

无论中医或西医对于银屑病治疗均有各自的优势与特点。在治疗银屑病时，笔者也注意加强中西医结合，发挥各自优势，加快病情康复。特别是对于严重病例，如出现高热症状、并发感染者，应采取中西医结合治疗，以确保医疗安全，保障患者生命健康。

现代医学强调在银屑病的治疗中应加强皮肤的保湿与促进皮肤屏障功能恢复。笔者常采用紫草油、医用护肤霜等保护皮肤，以减少鳞屑，促进皮疹消退。对患者恢复，减少并发症有着重要的意义。同时，患者及家属的心理疏导也很重要。在银屑病的治疗中，笔者也尝试对患者进行心理疏导及健康宣教工作。这些工作可以提高患者的依从性，便于对患者进行病情的管理。有助于患者的病情控制。

6 典型案例

患某，男性，70岁，因“全身红斑，鳞屑反复发作30年，再发加重1月”以“银屑病（红皮病型）”收入住院，入院时全身皮肤潮红，干燥，脱屑，皲裂，颜面，双下肢肿胀，瘙痒剧烈，双眼结膜充血，伴少量脓性分泌物。舌红少津，中有裂纹，少苔，脉弦。中医诊断白疕，证候为热毒炽盛证；西医诊断银屑病（红皮病型）。根据患者皮损及舌质，脉象，考虑热毒炽盛，热盛伤阴。治以凉血解毒，滋阴清热。采用禤国维教授皮肤病解毒方加减：乌梅 15 g，莪术 10 g，紫草 30 g，土茯苓 30 g，白花蛇舌草 30 g，牡丹皮 15 g，生地黄 30 g，玄参 30 g，赤芍30 g，水牛角 30 g，昆明山海棠 15 g，甘草 10 g，金银花15 g。3剂，水煎服，每日3次，每次150 mL。同时配合中药外洗（龙胆草30 g，白头翁 30 g，仙鹤草 30 g，苦参30 g，昆明山海棠 30 g，3剂，水煎，每日 2次，湿敷治疗），皮损干燥脱屑处外用紫草油保护皮肤，考虑患者年龄较大，而且反对使用免疫抑制剂及阿维A，西医治疗主要以对症支持为主。治疗1周后，患者病情明显好转，皮疹颜色明显变淡，脱屑明显减少，瘙痒减轻，眼部脓性分泌物基本消失，舌红少津，中有裂纹，少苔，脉弦。考虑此时余热未清，阴虚火旺。治以滋阴清热，养血润肤。方药如下：乌梅15 g，莪术10 g，紫草30 g，土茯苓 30 g，当归 10 g，白芍 30 g，生地黄 30 g，熟地黄 30 g，赤芍 15 g，麦冬 15 g，昆明山海棠 15 g，甘草 10 g，白花蛇舌草15 g。3剂，水煎服，每次150 mL，每日3次。继续给予中药原方外洗。1周后患者皮疹大部分消退。出院后继续服用上方，随诊1月，病情稳定。

按：红皮型银屑病是银屑病重症，皮疹面积超过体表面积90%以上，患者常会并发感染及低蛋白血症及高热以致器官衰竭。故治疗上比较棘手。该患者为老年男性，素体热盛，外感风热之邪入里化热，伏于血分，疏泄不畅，阻于肌肤，故见红斑，鳞屑泛发；热邪伤津，则见皮肤干燥、皲裂，舌红少津，舌有裂纹少苔，脉弦，均为热毒炽盛，热盛伤阴之征。根据禤老经验治以清热解毒，凉血滋阴。一诊以皮肤病解毒汤加减，清上、中、下三焦之毒邪，本案虽以火热毒邪为甚，但患者年老气衰，还应祛邪不忘扶正，辅以玄参、生地、麦冬养阴清热，防止过伤阴液；金银花性寒，味甘，入肺、胃经、大肠经，具有清热解毒之功效，为疮痂之圣药，可清散风湿，消除肿毒；同时祛邪而不伤正，笔者常用于治疗温病发热，热毒痈疡等症。二诊表象已解，皮损缩小，变薄，痒感减轻，遂改用滋阴清热之品，佐以清解余毒之剂，以治其本，用扶正与祛邪兼施之法，终获良效。同时在治疗上也要给予西医对症支持治疗，防止出现危急情况，外用医用保湿剂。