卵巢畸胎瘤致抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎1例报道

郑 阳，郭亚花，刘俊宝

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，女性，27岁，未婚，因发作性抽搐12天，精神异常6天，发热3天于2018年6月26日入我院神经内科。源于12天前自觉疲劳、头痛，随后出现四肢抽搐，发作时表现为双眼上翻、口吐白沫、牙关紧闭、四肢强直，无尿便失禁、无舌咬伤，症状持续约5分钟，醒后意识模糊，约1小时后意识恢复，就诊于当地医院行头部CT检查未见异常，未系统治疗。7天前就诊于“吉林大学第一医院”行头部MRI检查未见明显异常，脑电图示双侧导联稍少量中低波不规则5-20uv14-20Hzβ波散发，未见相关性异常，给予“乌灵胶囊”对症治疗。6天前，出现行为异常，发作时表现为双眼及牙关紧闭、左右摇头、四肢抖动，症状持续约5-10分钟左右，而后自行缓解。反复发作且发作间期的日常交流受限，未系统治疗。3天前，出现发热，体温最高达到39.1℃，自行予以退热对症治疗，并未规律监测体温。今日，出现尿失禁。为求进一步诊断及治疗而入我院神经内科，拟诊“脑炎、急性肾功能衰竭、肝功能异常”，予以镇静、抗病毒、抗感染、激素冲击、营养神经、保肝、护肾等治疗；但疗效差，患者意识不清，仍有高热、频繁抽搐等症状，遂于2018年6月27日转入重症监护病房(ICU)，给予辅助通气、血液净化治疗，并继续给予上述治疗。经院内外会诊，考虑为自身免疫性脑炎。进一步检测血清抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体呈阳性，妇科彩超示：左侧卵巢内探及一大小约2.4×2.1 cm的无回声，其内探及一大小约1.5×0.7 cm的强回声。行腹部CT示：左侧附件区可见大小约2.4×2.2 cm的类圆形低密度影，其边缘可见小斑片状更低密度影。NSE：19.50 ng/ml[0.05-15.20 ng/ml]。AFP：5.1 μg/L[0-20 μg/L]。综上，可进一步考虑为卵巢畸胎瘤致抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎。结合多学科会诊意见，与患者家属充分沟通后，决定于2018年7月9日(发病后第25日)在全麻下行腹腔镜探查术。术中见：左侧卵巢大小约4×4×3 cm，呈灰白色，包膜完整，透过包膜可见瘤内毛发及皮脂腺组织；余未见明显异常，行腹腔镜下左侧卵巢畸胎瘤剥除术。术后病理结果为：卵巢成熟型囊性畸胎瘤，局部见少许神经组织。术后，继续给予免疫抑制等对症支持治疗。手术当晚(术后7小时)，患者意识恢复，病情日益好转。术后第15日，患者意识清楚，可自由对答，但肌力尚未完全恢复，患者家属要求出院，遂出院。出院后电话随访，术后3个月，患者生活自理，能够独立行走并与人交谈。

2 讨论

卵巢畸胎瘤是一种常见的妇科肿瘤，其并发症包括扭转、破裂、感染及恶变。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是近年来发现的罕见并发症[1]。2005年，Vitaliani等报道了一组均合并卵巢畸胎瘤的年轻女性患者出现急性精神症状，癫痫发作，记忆力减退，意识水平下降及中枢通气不足等临床表现，并发现了这组患者体内均存在一种主要在海马神经元细胞膜表达的不明抗原[2]。2007年，Dalmau等证实其为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)，并首次提出了抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的诊断，其是一种副肿瘤性自身免疫性脑炎[1]。目前，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的发病机制尚不明确，但临床及实验室数据均表明抗N-甲基-D-天冬氨酸受体是其致病因子，是通过免疫介导的N-甲基-D-天冬氨酸受体的缺失而引起进行性精神衰退等一系列临床表现[3]。其临床表现主要有前驱症状：如发烧、头痛、呕吐和腹泻[4]；精神症状；癫痫发作等。病程又可分为前驱期、精神症状期、无反应期、高运动期和恢复期5个阶段，但各个阶段之间无确切的时间界限[5]。血清、脑脊液中检测抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体呈阳性是本病的诊断依据。本例患者为年轻女性，有头痛等前驱症状，随后出现精神症状，病情迅速加重，出现癫痫发作及意识障碍，及全身多个器官功能异常。血液抗 NMDA 受体抗体为阳性，同时妇科彩超及腹部CT发现附件区肿瘤，可确诊为卵巢畸胎瘤相关抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎。

绝大多数专家认为，治疗必须针对脑炎的病因、临床后果等方面。对于原发肿瘤切除的患者，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎治疗更为有效[6]。一些专家相信，即使在影像学检查中无法确定是否存在卵巢肿瘤的情况下，早期卵巢切除术也对治疗有效。在Peery等描述的病例中，肿瘤切除术后，临床症状有所改善，并且术后活检也发现了隐匿性畸胎瘤[7]。除早期发现并切除肿瘤外，免疫疗法是一线治疗，包括皮质类固醇，IVIg和TPE等[8]。二线治疗包括利妥昔单抗和环磷酰胺，用于晚期诊断或未患有原发性肿瘤的患者[4]。随着患者康复，他们会呈现与发病相反的症状，有时需要住院3-4个月，许多患者还需要几个月的行为康复[9]。但远期预后尚不明确，因此迫切需要高质量的临床试验[10]。

综上，由于本病罕见，病情进展迅速，对于临床医生尤其是妇科医生的诊治存在难点：(1)明确诊断：患者多数以精神症状起病，故首次多就诊于神经内科或精神科，但精神症状的鉴别诊断广泛，包括感染性、肿瘤性、副肿瘤性、自身免疫性等病因。因此内科医生在怀疑抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎时，还应询问患者既往有无卵巢畸胎瘤病史，及时行妇科彩超或腹部CT。一经发现妇科肿瘤，应及时联系妇科医生及早手术。(2)手术时机：本病首发症状无特异性，但病情发展迅速且危重，尽早手术能够提高治疗效果并改善预后。但术前需与家属详细沟通，并积极联系麻醉科和重症监护科室为手术及术后康复提供保障。(3)手术技巧：因患者大多为年轻女性，所以手术中既要保护卵巢功能，又要完整剔除畸胎瘤，同时应注意避免囊内液外漏。此外，卵巢畸胎瘤致抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是一个需要多学科专家组成的小组共同参与诊治的复杂性疾病。