谷红注射液致速发性过敏性休克1例

2019-01-07王颖，李忻，尹鹏

中国实验诊断学 2019年5期

王颖，李忻，尹鹏

(吉林大学中日联谊医院药学部，吉林长春130033)

1 临床资料

患者，男性，65岁，因烦渴、多饮25年，加重1周入院。入院前使用门冬胰岛素30注射液早30U、晚30U皮下注射，二甲双胍 850毫克 2/日口服，并时常于睡前应用重组甘精胰岛素注射液20U皮下注射降糖治疗，门诊以“2型糖尿病”收入院。既往史：高血压病病史9年，最高血压160/100 mmHg，口服硝苯地平缓释片30 mg 1/日，培哚普利片4 mg 1/日降血压，平时血压控制在150/90 mmHg左右。2007年行结肠癌切除术，恢复良好。入院时查体：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压140/90 mmHg，BMI=28.72 kg/m2。心电图、血常规、尿常规、肾功、离子、常规免疫、甲功、凝血常规、血淀粉酶等未见明显异常。肝功轻度异常：丙氨酸氨基转移酶A 73.0IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶54.0IU/L。血糖异常：空腹血糖12.99 mmol/L，餐后2小时葡萄糖16.72 mmol/L；C-肽(空腹)1.01 ng/ml，C-肽(餐后2 h)2.1 ng/ml，糖化血红蛋白8.1%。血脂异常：甘油三酯4.70 mmol/L，载脂蛋白A1为0.93 g/L。胸部正位片示，双肺纹理增强，主动脉结突出伴钙化。肝胆胰脾彩超示，肝大、脂肪肝，胆囊多发结石。泌尿系彩超示，左肾囊肿。双下肢动、静脉彩超示，双下肢动脉硬化伴斑块形成。心脏彩超示：左房略大，主动脉硬化，左室舒张功能减低。四肢感觉阈值高于正常范围，糖尿病眼底检查、无创周围血管检测、经皮氧分压测定未见明显异常。结合患者病史、症状、体征、辅助检查，可明确如下临床诊断：2型糖尿病、高血压病2级(很高危)、肥胖症、糖尿病周围神经病变、双下肢动脉硬化伴斑块形成、主动脉硬化、肝功异常、脂肪肝、胆囊结石、血脂异常、左肾囊肿。治疗上予以降血糖、降血压、改善微循环、营养神经及对症支持治疗。11月19日11:18时，静脉滴注生理盐水250 ml+谷红注射液[5 ml](批号:20180901，通化谷红制药有限公司)剩余液量约为180 ml时，患者出现周身不适、皮肤瘙痒，流鼻涕，意识清楚，无寒颤。查体：体温36.5℃，心率96次/分，测血压180/100 mmHg，呼吸18次/分，立即停用谷红注射液，更换输液器，改为静脉滴注生理盐水，并给予异丙嗪25 mg肌肉注射；生理盐水250 ml+维生素C 2g+葡萄糖酸钙1 g静脉滴注。随后患者出现面部潮红、意识模糊、呼吸困难、眼睑水肿、言语迟钝、舌根发硬、监护示心率测不出，血压骤降至80/60 mmHg，经积极抢救治疗，患者未见好转，出现深昏迷，喉部组织水肿、声门闭合，予以呼吸机辅助通气，心电图示窦性心动过速，115次/分，心电轴不偏，不正常心电图，ST段压低，遂转入重症监护病房进一步治疗。

2 讨论

2.1 关联性分析

患者糖尿病史25年，高血压病史9年，此次因血糖控制不佳入院治疗，既往服用降糖药及降压药物治疗多年，未出现明显不适，且患者否认药物、食物过敏史。该患者入院后除常规降血压及降血糖治疗外未使用其他药物，而在输注谷红注射液时，出现全身不适、皮肤瘙痒、流鼻涕，随后出现呼吸困难、血压下降、喉部组织水肿，与文献报道症状相似[1]。根据Naranjo药品不良反应评分标准，该患者得分+5分，关联性为极有可能[2]。故考虑该患者出现的过敏性休克极有可能是谷红注射液所致。

根据国家药品不良反应监测中心评价标准，严重药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1)导致死亡；2)危及生命；3)致癌、致畸、致出生缺陷；4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5)导致住院或者住院时间延长；6)导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的[3]。本例患者使用谷红注射液后导致的过敏性休克，符合严重不良反应的第 4、5两条，因此认为本例不良反应属于严重不良反应。

2.2 谷红注射液导致过敏性休克机制分析

谷红注射液不良反应病例中，中老年为主要人群，这与红花注射液、丹红注射液所致不良反应的年龄分布大致相似，可能与中老年人因各种心脑血管系统疾病使用该类药物的频率增大，出现不良反应几率相应增多有关。同时由于老年患者多存在不同程度的器官功能减退，对药物的代谢与耐受力较低，药效阈值窄，因此比较容易引起不良反应[4]。谷红注射液不良反应的发生可能主要来源于红花提取液，红花提取液成分相对复杂，如大分子蛋白质类、脂溶性物质以及加工时残留在红花注射液中的有机溶剂等都是可能的致敏物质。当这些物质进入人体后，会为过敏原，激活人体皮肤组织H1受体释放组胺引起过敏反应，甚至出现全身性的损害，严重者如本例患者出现过敏性休克等[5,6]，也可引发一系列抗原抗体连锁反应，反应产物间接或直接吸附在血管壁上，降低人体小动脉和毛细血管脆性，而诱发不良反应或其他疾病[7,8]，这与患者个人体质存在较大关系。乙酰谷酰胺单方制剂也有引起不良反应的报道[9]，严重者可引起过敏性休克[10]，这种复方制剂在一定程度上增加了不良反应发生的几率。

2.3 用药分析

通过对该患者使用谷红注射液的适应证、用药剂量、用法用量、滴注速度等审核分析，未发现该患者使用该药物的用药合理性方面存在问题，可排除超说明书用药导致不良反应的因素。但是本例患者使用的谷红注射液均是在住院科室的药物配置室配制，而不是在标准的静脉用药调配中心配制。由于无法对输液配制操作及环境实施有效监控，因此本例患者不排除人员配制操作及环境等因素所致不良反应的可能性。

患者老年男性，患有糖尿病及高血压，既往血糖控制不佳对心、脑、肾等器官具有一定的损害，且该患者肝酶轻度异常，增加了患者发生不良反应的几率。此外，该患者每日使用5种药物包括硝苯地平缓释片、培哚普利片、门冬胰岛素、二甲双胍、甘精胰岛素，加用谷红注射液增加了发生不良反应的几率。虽然检索“CNKI”、“万方”、“uptodate”等数据库及相关软件，未检索关于谷红注射液以及乙酰谷酰胺、红花提取液与其他药物相互作用的临床研究资料，但是针对这一患者不排除药物相互作用导致不良反应发生的可能性。

2.4 临床表现分析

有报道，谷红注射液不良反应出现时间最短为5 min，多数在用药后30 min以内[11]，患者出现症状的时间与文献报道类似，也有迟发性过敏反应的报道，最长时间为10 d[12]。由于患者个体差异较大，迟发型不良反应在临床治疗过程中不宜察觉，建议临床在使用该药物时进行严密监护，警惕该类药物引起的迟发型不良反应出现。谷红注射液不良反应累及多个系统，发生频次由多至少的顺序依次为皮肤系统、呼吸系统、神经系统、循环系统、胃肠系统以及全身性损害。皮肤系统损害常见为皮疹及皮肤瘙痒；呼吸系统损害常见为呼吸困难、胸闷、流涕、喉组织水肿等；神经系统损害以头晕、烦躁、头痛多见；循环系统以潮红、心悸、心慌等表现多见[13]。