分型论治泌尿系结石之浅析

周小巍

(河南省驻马店市中医院，河南驻马店463000)

近年来泌尿系结石发病率逐年上升，研究表明，美国泌尿系结石发病率女性可达7.1%，男性可达10.6%[1]，而我国泌尿系结石总发病率约为5%[2]。研究表明，结石发病可能与饮食、遗传、机体组织代谢及环境等因素有关[3]，西医主要采用对症治疗及手术治疗。对症治疗如给予M型胆碱受体阻断剂、黄体酮、α受体阻滞剂、钙离子阻滞剂等缓解肾绞痛，控制感染，消除血尿等。手术治疗主要包括体外震波碎石术、甲状旁腺手术、经皮肾镜取石术及输尿管镜下取石术等，具有即刻解除梗阻的优点，但存在创伤大、肾脏损伤、高出血风险及费用高等缺点，且手术后局部易形成瘢痕，再度形成结石。研究表明，我国泌尿系结石患者治疗5年后复发率约为50%[4]。中药如琥珀、鸡内金、滑石等能通淋化石，消石溶石[5]；部分中药可有效降低双肾内钙离子浓度及草酸含量，并促进排石[6]。

中医中没有泌尿系结石这一病名，根据其发病的临床表现及病理生理特点，将其归于“石淋”“砂淋”“腰痛”等范畴。泌尿系结石多由饮食不节、情志不调、外邪侵袭等引起，同时与个人体质密切相关。如《金匮要略》对其有描述“犹海水煎熬而成碱也”“淋病有数证，小便如粟状者，即石淋也”。《医方大成论》云：“石淋之为病，小便茎中痛，尿不得卒出……血淋为病，遇热即发，甚则溺血。”《诸病源候论》云：“石淋者，淋而出石也，其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石从小便道出，甚者塞痛合闷绝。”《医学刍言》云：“淋病，小便滴沥涩痛，欲去不去。”说明古人对尿路结石发病症状早有记载。中医药治疗结石具有无石防生、有石防变、愈后防复发的效果。

1 病因病机探讨

泌尿系结石以本虚标实为主。如《中藏经》云：“虚伤正气，邪热渐深，结聚成砂；又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类；肾者水也，咸归于肾，咸积于肾，水留于下，虚热日甚，煎结而生。”“水结则化为石，故肾客沙石。”可见该病本虚以肾虚为主。临床中结石反复发作，可将其归为疑难杂病范畴，“疑难杂病皆从肝论治”。《黄帝内经》云：“土得木而达。”《血证论》云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝气郁结，肝失疏泄，肝气乘脾，脾失健运，水湿内生，湿蕴日久化热化瘀，热瘀日久煎灼津液，津液凝结为砂石，停阻于肾系[7]。泌尿系结石发病多涉及肝、脾两脏。湿热日久化瘀，湿热瘀为标实，既为致病因素又为病理产物，互为因果，互生互存，贯穿疾病始终。通过对众医家经验总结及临床观察发现，泌尿系结石常见证型有肾虚湿热型、脾肾两虚型、肝郁脾虚型、气阴两虚型，其中临床以前两种证型较为多见。笔者根据辨证分型论治泌尿系结石，以期为临床提供治疗思路及参考。

2 分型论治

2.1 肾虚湿热型 症见腰腹部酸痛或放射至会阴部疼痛，或出现血尿，小便淋沥刺痛，畏寒，乏力，耳鸣，盗汗，水肿，口苦，身重等。舌红苔黄腻，脉濡细。根据“久病伤气”“久病及肾”“久病必瘀”的理论，结合临床症状体征，对老年及泌尿系结石反复发作、肾功能较差的肾虚湿热型患者，以益气温肾、活血化瘀、利水排石为基本治则，选用益肾温通排石汤加减治疗。方药组成：附片15～30g(先煎)，干姜10g，补骨脂20g，巴戟天20g，黄芪30g，党参片20～30g，王不留行20g(包煎)，冬葵子20g，赤芍20g，莪术15g，鸡内金20g，炒车前子15g，金钱草30g。该方能扶助正气，清利化瘀，软坚利气，温阳利水，以助结石排出，标本兼治，选药精炼，共奏奇效。

2.2 脾肾两虚型 临床对结石反复者应注重补肾，扶助正气以祛邪外出。肾气亏虚，气化无力，脾虚水湿内蕴，损伤肾脏升清降浊的功能，使尿中浊气聚集，充斥下焦肾系，即为结石。其病位在肾，与脾密切相关，故临床中所见结石日久，不可一味攻伐，当以补益肾气，健脾化湿，扶正祛邪，攻补兼施，则正气足，肾气化有力，脾运化功能正常，气血通畅，结石可排出。该类患者多见腰痛，或小便有砂石，少气懒言，神疲乏力，不耐劳作。舌质淡红，苔白，脉细。当以益气健脾、补肾排石为治法，选用济生肾气丸加减治疗。济生肾气丸具有温肾化气、消肿利水之功，临床常用于治疗脾肾两虚型尿路结石，疗效明显。

2.3 肝郁脾虚型 肝主气机的升发与疏泄，脾主升清，两者共同调节气机升降。脾的运化功能依赖于肝木的条达舒畅，若情志失调，肝郁气滞，横逆犯脾，脾虚运化失司，则水湿内生，日久生瘀，水湿瘀结成砂。患者常见腰部胀痛，或尿中有砂石，或腰腹疼痛放射至阴部，或尿流突然中断。舌质淡红，苔白，脉弦。当以疏肝健脾、利气疏导、通淋排石为基本治则，选用沉香散加减治疗。沉香散具有疏肝理气、利水通淋之功，临床常用于治疗肝经气滞型尿路结石，疗效显著。方药组成：沉香15g，砂仁15g，苍术10g，麦芽20g，川芎15g，香附15g，木香10g，白芍15g，葛根30g，鸡内金30g，金钱草30g，海金沙30g(包煎)。清·叶天士认为“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”。若伴有疲倦乏力症状，可加补中益气药物，如黄芪、党参等；若结石日久，查舌体有瘀斑，可加入活血通络之药，如土鳖虫、水蛭、蜈蚣等。

2.4 气阴两虚型 先天禀赋不足、饮食不节、情志抑郁及劳倦过度导致阴津亏虚，阴虚日久损耗正气致使气阴两虚。肾阴亏虚，虚火内生，可见腰腹部隐痛，小便无力或淋沥不尽，心烦咽燥，骨蒸发热，失眠健忘，甚或牙松发脱，经闭、经少，遗精早泄等症状。舌质红或暗红，苔少乏津或无苔，脉细数。当以益气养阴排石为治法，方以生脉散合知柏地黄丸加减治疗。生脉散具有益气生津、敛阴止汗之功；知柏地黄丸具有滋阴清热之功，两方相合加减治疗气阴两虚型尿路结石疗效明显。结合舌脉，适当给予清热利湿化瘀药物，以截湿热瘀之病变。

3 辨证加减

泌尿系感染者，可加用败酱草、黄柏、金银花、紫花地丁、蒲公英、石韦、土茯苓以清热解毒。结石粘连较重，且有梗阻、积水存在者，可选用三棱、莪术、醋乳香、醋没药、牛膝、丹参以活血化瘀，并加用炮山甲、鸡内金、皂角刺等软坚散结类中药。气虚明显者，应加大补气之药辅助正气以促进排石。若久病形成肾积水甚至损伤肾功能时，证见虚寒交加，宜用温阳利水法帮助排石，消除积水，保护肾功能。

4 调摄护理

尿路结石患者日常需做到以下3个均衡。①饮食均衡：注意脂肪类食物、高蛋白类食物、高糖类食物、草酸含量较高类食物、饮料、嘌呤样食物的摄入，日常饮食应根据结石种类及尿液酸碱度而定。草酸钙结石患者应避免高草酸饮食，限制菠菜、甜菜、番茄、果仁、可可、巧克力等食物的摄入。对特发性高钙尿患者应限制钙摄入，低盐饮食。高尿酸患者应避免高嘌呤食物的摄入，避免食用动物内脏、啤酒、火锅等。对病理性因素导致的尿路结石患者，应积极治疗原发病，查找结石的形成原因，防止结石形成及复发。②饮水均衡：建议每日饮水量3000～4000mL，保持早中晚的饮水量基本均衡，选择碱性饮料或凉白开。较小结石有可能被大量尿液冲洗而排出，有效降低泌尿系感染的发生。③运动均衡：进行适当锻炼，以不过度劳累为度。