益气升阳法治疗复发性阿弗他口炎临证探析

吕瑞民，朱云飞

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040)

复发性阿弗他口炎((recurrent aphthous stomatitis，RAS)又称复发性口腔溃疡、复发性阿弗他溃疡，临床以疼痛和溃疡性损伤为明显特征，主要发病部位为唇、舌、颊及腭等处，具有周期性及自限性。其发病以青壮年居多，好发于10～30岁，女性较为多见。RAS的发生是多种因素综合作用的结果，其中免疫、遗传、系统疾病、精神、感染、微量元素及维生素缺乏等在RAS的发生发展中有重要作用，目前尚无特效治疗药物。

1 中医对复发性阿弗他口炎的病理机制认识

根据复发性阿弗他口炎的临床表现特征，中医将其归于“口疮”“口糜”等范畴，其记载最早见于《黄帝内经》。《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛。”“少阳之复，大热将至……火气内发，上为口糜。”[1]直接阐明了口疮的发病机制在于火热之邪。隋·巢元方在《诸病源候论》中言：“手少阴，心之经也，心气通于舌；足太阴，脾之经也，脾气通于口，脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”[2]唐·王焘《外台秘要》曰：“心脾中热，常患口疮，乍发乍瘥。”[3]两者均认为心脾热盛是口疮发生的主要病机。至宋代《圣济总录·口齿门》记载：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”[4]其在总结前人经验的基础上又发新论，认为脾胃虚弱，虚火上扰也可出现口疮，应当求本而治。元·朱丹溪认为口疮出现的主要因素为上焦实火与中焦虚火，如《丹溪心法·口齿》曰：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制。”[5]明清时期的学者则认为口疮的发病不仅分为实火、虚火，还可由阴火、虚寒、湿盛等因素诱发。如明·陈实功在《外科正宗》曰：“口破者，有虚火、实火之分，色淡、色红之别。虚火者，色淡而白斑细点……实火者，色红而满口烂斑。”[6]清·齐秉慧《齐氏医案·口疮》曰：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。”[7]现代研究认为，口疮的病因多为外感六淫燥火、饮食不节、情志过极、素体阴亏、劳倦内伤、禀赋不足，病机以“火”为主，与饮食劳倦、体质状况有关，与心、脾、胃关系最为密切。

2 益气升阳法以“泻阴火”

“阴火论”由李东垣首先提出。《素问·调经论》曰：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”[1]可知疾病的性质分为阴阳两种，外感病属阳，内伤病属阴，而李东垣提出的“阴火”为内伤郁发之火。由于饮食、劳倦、七情等因素致使脾虚运化无力，心、肾等脏阳气则亢盛失常，如《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”[1]元气虚而使“少火”妄动，下焦相火亢盛，离开本位，成“壮火”，久之则演变为阴火。阴火形成的原因为脾胃不足，升降失司，尤以气机不升为根本原因，而“内伤脾胃，百病由生”。如《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”[8]脾开窍于口，阴火侵扰可发为口疮，《内外伤辨惑论·肺之脾胃虚方》曰：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消。兼见肺病，沥淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。”[9]脾胃功能虚衰而土不生金，肺受所累，金令不能清肃下行，则湿热易攘，其人阳气阻于胃土之中，脾胃虚不能升举其阳，可导致倦怠嗜睡，四肢无力，身体困重，口舌干燥，食欲不佳，二便失调，恶寒，表情淡漠等症状，其病机关键在于“阳气不伸”，其治法当益气升阳，健运脾胃，选用升阳益胃汤治疗。故阴火出现的关键原因在于阳气不升，故治当益气升阳。

3 升阳益胃汤浅析

升阳益胃汤的立方本意为治肺、脾、胃之虚。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。然调其气，过者折之其畏也，所谓泻之。”[10]故益其胃以发其火也。如何梦瑶[11]言：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体。”升阳益胃汤方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，培土和中，共为君药；半夏、陈皮理气降逆，燥湿化痰；独活、羌活、防风散风除湿，共为臣药；黄连、白芍苦寒泻下，柔润收敛，以制诸药辛燥之性；泽泻利湿清热；柴胡升举阳气，共为佐药；甘草调和诸药，兼为使药。全方共奏益气升阳、清热除湿之功。方中升浮者为柴胡、防风、羌活、独活；沉降者为半夏、茯苓；补者为党参、黄芪、白术、甘草；泻者为黄连、泽泻；再兼芍药柔肝和脾，陈皮宣利肺气。升阳益胃汤运用“升降、沉浮、补泻”的用药方法以调整全身气机兼以祛湿化浊清热，临床广泛用于治疗以气机失调为主兼湿阻化热的病证，如泄泻、眩晕、发热、痹证、水肿、口疮、胃痛等。

4 典型验案

患者，女，28岁，2017年10月16日初诊。主诉：口疮反复发作1年，加重伴腹泻10d。现病史：患者1年前无明显诱因出现口腔溃疡，未予重视，自行口服冰硼散、口腔溃疡散、牛黄解毒片、意可贴、维生素B2等药物治疗(具体用药剂量不详)，效果不佳，症状反复发作。10d前患者自觉上述症状加重，遂于我科就诊。刻下症：患者形体偏胖，平素情志不遂，口腔黏膜多发性溃疡，疼痛明显，表面覆盖灰白假膜，周围黏膜红而微肿，伴腹泻，食欲差，食后反酸，胃部灼痛感，遇冷不舒，偶有胁肋胀痛，神疲乏力，睡眠不佳。舌淡胖大，苔薄白，脉沉弦细。辨证：脾虚气滞，寒热互结。给予升阳益胃汤加减治疗。处方：黄芪30g，麸炒白术15g，太子参15g，陈皮15g，茯苓15g，清半夏15g，黄连片6g，柴胡15g，防风10g，羌活10g，独活10g，黄芩片8g，泽泻20g，白芍15g，海螵蛸15g，薏苡仁25g，草豆蔻15g，枳壳10g，酸枣仁20g，干姜10g，大枣4枚。7剂，水煎服，每日1次，早晚分服。

2017年10月21日二诊。患者服上方后溃疡局部疼痛减轻，假膜面积减小，红肿消失，腹泻次数减少，余症明显好转。处方：上方去草豆蔻、海螵蛸，加神曲10g，麦芽15g。继服7剂。

2017年10月28日三诊。诸症基本消失，嘱患者继服上方7剂以巩固疗效。随访3个月未再复发。

按语：患者为青年女性，平素生活不规律，饮食不节，工作压力大，易忧思烦闷，导致脾胃虚弱而运化无力，水湿内盛，故出现腹泻，纳差，神疲乏力。脾气虚则清阳不升，湿阻内困，久而化热化火，阴火内生，循经侵扰，故生口疮；肝气不疏，横逆犯脾胃，兼郁滞化热，可见反酸，灼痛，胁肋胀痛；湿邪阻滞，气机不畅则阳气不得外伸，故遇冷不疏，观其舌脉皆为脾虚气滞、寒热互结之象。脾主升清，胃主降浊，一旦机体运转失常，表现为气机升降失调，营养物质化生不足，湿浊停聚，生寒化热，符合升阳益胃汤的基本病机，运用该方加减治疗疗效显著。

5 小结

复发性阿弗他口炎为临床常见疾病，对患者饮食、睡眠、情绪等都造成一定影响，其发作迁延反复，给患者造成了极大痛苦，运用中医理论治疗此病具有很大优势。以往治疗口疮，多认为其由火邪过盛所致，常以清热祛火治疗，而不知病有千因，火有百种，治法也有清热、滋阴、益气升阳等不同，临床需对证应用，不可一概而论，只要辨证准确，用药配伍得当，常可获得奇效。