基于“胃不和则卧不安”论述半夏泻心汤治疗失眠临床经验※

郭佳莹，孟毅

，乔明亮2，赵童1，张林娜1

(1.河南中医药大学，河南郑州450046；2.河南省中医院，河南郑州450002)

半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”该条文本是论述少阳病误用下法，中气受损，斡旋失司以致出现心下痞的证候，然而后世医家在临床应用中发现该方以其辛开苦降、寒热并调之功，在治疗脾胃型失眠方面有独到的疗效。

1 从脾胃论治失眠

明·李中梓在《医宗必读》中论述失眠的病因“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”，不寐原因很多，但归结不寐总的病机为阳不入阴。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”归结阳不入阴的根本则是心肾不交，离火不能下降入阴，坎水无以上升入阳。《素问·逆调论》中有“帝曰：人有逆气不得卧而息有音者……阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”表明此类失眠病机乃足阳明胃经之气不从其道、上冲心胸所致，同时阐述了运化失职，湿浊内生，转枢不利，终致失眠的病机。由此可见，“胃和”乃“卧安”的先决条件，脾胃同处于中焦，唯有二者纳运协调，升降相因，燥湿相济，才可达到阴阳和谐，精神乃治。

此处名“胃不和”，实则包括阳明经、脾胃、大小肠不合。《灵枢·本输》：“大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也。大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”脾主升清，胃主降浊，为气机升降的枢纽，脾胃运化腐熟水谷，为气血生化之源，为人体功能活动提供物质基础。凡食积内停，胃失和降，脾胃亏虚，气血乏源，胃阴不足，阳气失和等均可引起气机不利，阴阳失和，卧不安寐。

1.1 脾胃和则昼醒夜寐 脾胃乃气血生化之源，后天之本，脾胃运化正常，营卫化生充足，阴阳交泰，心神得养，睡眠才得以实现。《素问·玉机真藏论》有云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”且脾胃处于中焦，上接心肺，旁连肝胆，下至肾命，乃人体气血阴阳之枢纽，脾胃“持中央以灌四旁”，脾和胃健则化源充足，五脏得以充养，李杲云“若胃气正常，饮食入胃，其荣气上行，以舒心肺”。心血充沛则心神得安，魂有所依，滋养肝木则血有归藏，充精填髓则髓海充沛，元神得养，如此心神健安，情志畅达，自可昼醒夜寐，规律如常。

1.2 胃不和则卧不安 失眠病因多属气血阴阳失衡，阳不入阴所致，《灵枢·口问》载“卫气昼日行于阳，夜半行于阴……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣”，可知阴阳平衡是昼醒夜寐的关键。《灵枢·大惑》有云：“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”由此可以看出，卫气的运行受脾胃运化的影响，若卫气在体表，阳分停留时间过长则难以入阴，阴阳失交，故而失眠。脾主升清，传输水谷精微，胃主降浊，排泄糟粕。若清阳不升，浊阴不降则或生湿，或化火，或聚而生痰，病理产物蓄积会进一步影响气机，从而加重失眠。失眠与脾胃虚损常常互为因果，失眠患者通常存在暴躁易怒、思虑过度、焦躁不安等不良情绪，而这些不良情绪作为致病因素往往可使脏腑气血运行紊乱，酿生病理产物，导致脾胃受损。所以，临床治疗应兼顾予以考虑。

2 从调畅枢机论治失眠

2.1 中焦虚痞致失眠 半夏泻心汤作为《伤寒杂病论》名方，主治枢机不利之痞证。《伤寒杂病论》第149条“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤”及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤治之”。病因为少阳病误用下法，导致中气受损，斡旋失司，枢机不利，气机壅滞于中焦，故而心下胀满[2]。又因脾胃为交通之枢纽，长期气机壅滞，必然升降紊乱，上热下寒，扰动心神，导致失眠。根据经络走行来看，卫气入夜沿足阳明胃、手阳明大肠经循行，通过阳跷脉控制眼睑开合而司睡眠，如果阳明经出现寒热、虚实、气滞、血瘀等病理变化，则影响睡眠，发生不寐。

2.2 寒热错杂解方义 半夏泻心汤以小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，变小柴胡汤和解半表半里之枢机为交泰上下寒热之错杂，处方为半夏(洗)半斤、黄芩三两、人参三两、干姜三两、甘草(炙)三两、黄连一两、大枣十二枚。本方以辛温之半夏为君药，化痰和胃，降逆消痞，配以干姜温中暖脾，二者合用以辛开散结；黄芩、黄连为苦寒之药，用以清热开痞，并有苦降泄满之功；以人参、大枣甘温益气，补中焦受损之气机，使脾升胃降，中焦之气畅达；甘草调和诸药，补中健脾；诸药合用使痞满除而中焦自利[3]。半夏泻心汤以寒热并进和阴阳、苦辛并用调升降，补泻兼施顾虚实[4]，成为平调寒热之名方。

2.3 因人而异善辨证 半夏泻心汤组方精良，临床疗效明显，但是由于患者体质不同，临床实践中会出现寒热错杂但各有偏盛的情况，不能拘泥于原方诸证，而应从实际出发详加辨别。根据临床常见病例，可将其分为3类：其一，患者偏于湿热，常以入夜难眠，心下胀满，或伴嘈杂、反酸为主诉，伴见舌苔黄腻、口苦，此类症状即半夏泻心汤原方证型，方中黄连、黄芩用量多于半夏、干姜，适用于脾胃湿热的类型，故以原方用量即可。叶天士亦云“苦寒能祛热除湿，辛通能开气宣浊”，用此方治疗中焦湿热，湿热除则胃安。其二，患者症状寒热错杂偏于寒湿，以心下痞满，难以入眠，平素畏寒，时常腹痛、腹泻，舌苔白为主症，此时宜减黄芩、黄连用量，同时配以高良姜、吴茱萸等药温中散寒，或酌情增加干姜用量，以温胃健脾，增加肠胃蠕动，促进饮食物的消化[5]。其三，患者寒热症状皆不明显，唯以胃脘痞硬为主症，仍以半夏泻心汤治之，取其散结消痞、调和阴阳之功，使患者阴阳和而眠安。

2.4 灵活用药巧组方 临床遣药组方如沙场点兵，应详加斟酌，熟知各味药性，才能达到理想的疗效。半夏泻心汤之君药半夏，不仅散结消痞，降逆止呕，还可交通阴阳。《黄帝内经》“卫气行于阳，不得入于阴，为不寐，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至”，阐述半夏有阴阳交泰和谐之功。本方之佐药人参，补中焦之气，又可“安精神，除邪气”，并有补中安神之功。夏枯草亦是治疗失眠的良药，《本经疏证》载夏枯草可“通阴阳……治不眠”，《医学秘旨》“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”，与半夏同用可顺应天时，调整阴阳，使营卫循行有序。脾虚湿盛者可加茯苓健脾益心；梦境纷纭者加白薇除烦止梦；入睡困难者加酸枣仁养心安神；伴有情绪欠佳，焦虑不安者加合欢皮、贯叶金丝桃疏肝解郁安神；心胸憋闷烦躁者，加香附理气解郁、郁李仁宣郁除烦；痰热壅盛者加佛手、胆南星清热祛痰。

3 病案举隅

患者，女，45岁，2017年6月16日初诊。自述近3年来失眠发作，屡治不愈，日渐严重，入睡困难，烦躁难安，甚则彻夜不寐，只能通过服用艾司唑仑片入睡。开始每晚1片口服，逐渐药效减弱，遂增至每晚3～4片方可入睡，且睡眠质量差，晨起未有身心轻快之感。平素纳差，饮食物不易消化，常自觉心下胀满痞塞不通。现症见：精神不振，面色少华，形体消瘦，心烦易怒，纳差，大便数日未行，舌质红，苔黄厚黏腻，脉微弦。辨证属痞证。考虑若使其安卧，必先和胃，治以散结消痞，除烦安神。方选半夏泻心汤加减，处方：姜半夏、党参、贯叶金丝桃各20g，黄芩片、干姜各15g，黄连片10g，枳实12g，首乌藤30g，大枣4枚，甘草片9g，7剂，每日1剂，水煎服，嘱其服用艾司唑仑片减至每晚2片。2017年6月23日复诊，患者诉服药当晚即觉憋闷烦躁减少大半，睡眠明显改善，偶发胃脘反酸不适，遂于原方基础上加煅瓦楞子0g(先煎)，续服7剂，并嘱其停用艾司唑仑片。2017年6月30日再诊，患者诉胃纳正常，大便每日一行，无其他不适，效不更方，原方续服7剂。半个月后复诊，诸症皆消，随访半年，未再复发。

4 结语

失眠对人们的生活影响越来越大，可因肝火旺盛、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、脾胃失和等因素导致。半夏泻心汤用药切合病机，半夏、生姜以辛温之性散中焦虚寒，黄芩、黄连以苦寒之势清上中二焦之热，人参、大枣益气健脾以补中焦之虚，加首乌藤、酸枣仁、合欢皮以增安神之功。本方辛开苦降，寒热平调，使离火降而坤土升，则阴平阳秘，精神乃治，实乃非治不寐之方而寐自治，无安神之药而神自安，于临床辨证化裁，定可取得理想疗效。