中西医结合治疗终末期顽固性呃逆2例

唐世霞，马忠全，张 晗

(山东省临沂市中医医院，山东 临沂276000)

呃逆指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自止为主要表现的病证[1]。若病情反复发作，且持续时间超过48 h，甚至1个月不能缓解者则称为顽固性呃逆。笔者对2例终末期顽固性呃逆患者采用中西医结合治疗，现分析其治疗如下。

(1)患者，男，84岁，2019年1月11日因“反复呃逆2个月，加重3 d”入院。患者2个月前曾因“呃逆”住院治疗，但症状反复，3 d前出现呃逆加重，由“顽固性呃逆”收住入院。入院症见：呃逆，频繁发作，伴咳嗽，咳白痰，难咯，憋喘，伴倦怠、乏力，鼻饲饮食，眠差，大便4 d未行，小便可。既往有脑梗死病史4年，老年痴呆病史3年余，交流障碍；高血压病病史20余年，冠心病病史20余年。查体：神志欠清，精神萎靡，长期卧床，查体不合作。听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。西医诊断：顽固性呃逆；肺部感染；高血压病；冠心病；脑梗死；老年性痴呆。中医诊断：呃逆病(胃阴不足证)。入院查血常规示血象偏高，蛋白合成功能低下，给予解痉止嗝、抑酸护胃、止咳平喘、抗炎、营养支持等治疗。患者呃逆反复发作，睡眠状态下亦持续发作，给予盐酸甲氧氯普胺注射液[胃复安，开封制药(集团)有限公司，国药准字H41024089]3次肌内注射，每次10 mg，5次双侧足三里穴位注射，每次10 mg；盐酸氯丙嗪注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021060)2次肌内注射，每次12.5 mg，1次双侧足三里穴位注射，每次25 mg，呃逆时轻时重，无规律可循。中药给予麦门冬汤合旋覆代赭汤及丁香柿蒂汤加减(麦门冬15 g，丁香6 g，柿蒂6 g，党参24 g，陈皮15 g，半夏6 g，茯苓20 g，麸炒白术15 g，竹茹6 g，炙甘草3 g)口服治疗，5剂，分早晚2次温服；3次联系针灸科给予内关、足三里、中脘、膻中、三阴交等穴位常规针刺治疗，略见好转，时又发作；给予1次100 mg中等强度镇痛药盐酸布桂嗪(强痛定，天津金耀药业有限公司，国药准字H12020966)肌内注射，病情缓解。

(2)患者，男，72岁，2018年12月17日因“呃逆3 d”入院。患者3 d前开始出现呃逆，频繁发作。入院症见：呃逆，频繁发作，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未发现鲜血及咖啡样物，胃胀、嗳气，伴倦怠、乏力，无明显胃痛，无胃灼热、反酸，纳眠可，二便可。既往高血压病病史20多年，胰腺癌并多发转移及慢性非萎缩性胃炎、胃息肉病史1个月余。查体：上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，麦氏点阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。西医诊断：顽固性呃逆；腺癌并多发转移；慢性胃炎；胃息肉；高血压病。中医诊断：呃逆病(胃阴不足证)。辅助检查：白蛋白25.6 g/L，直接胆红素9.2μmol/L，间接胆红素54.5μmol/L，血清总胆红素63.7μmol/L，乳酸脱氢酶296 U/L，钠130 mmol/L，前白蛋白151.6 mg/L，三酰甘油1.88 mmol/L，总蛋白50.2 g/L，血清尿酸483μmol/L，D-二聚体4.24 mg/L，糖类抗原199＞2 040.0 U/mL。给予解痉止嗝、抑酸护胃、营养支持等治疗。先后8次给予胃复安肌内注射和双侧足三里穴位注射，呃逆缓解，后因并发脑出血，出现左侧肢体偏瘫和意识不清放弃治疗。

按语：现代医学认为顽固性呃逆与脑血管病变、电解质紊乱[2-3]、胃肠功能障碍[4]、腹压增高[1，5]等有关。治疗本病方法较多，如物理治疗(深吸气后屏气法、压舌法等)[6]、针刺治疗(可根据不同穴位、针刺时间及手法施针)、西药治疗(包括调节电解质紊乱剂、肌松药、抗精神病药、抑郁药和止吐药)，或采用麻醉药局部阻断膈神经冲动的神经阻滞法[7-8]。中医认为，呃逆多由饮食不节、情志不遂、正气亏虚等导致[1]。《景岳全书·呃逆》曰“皆其胃中有火，所以上冲为呃”。《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载。《证治汇补·呃逆》言：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后多有呃症者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”主要病机为胃失和降，气逆于上，循手太阴之脉上动于膈，膈间气机不利，气逆上冲咽喉，致喉间呃呃连声不能自止。病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻致胃失和降；虚证多由脾肾阳虚或胃阴耗损等正虚气逆所致，但亦有虚实夹杂并见者。中药辨证治疗以肝风[9]、痰瘀[10]、肾阳虚[11]、胃阴虚[12]论治。

病例1患者证属胃阴不足，其年高体弱，素体不足，久卧伤气，损伤中气，脾胃运化不足，食纳减少，胃阴耗伤，导致阴液亏虚，不得润降，胃失和降，上逆动膈，加之病久及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，发生呃逆。本例中应用麦门冬汤合旋覆代赭汤及丁香柿蒂汤加减以生津益胃、降逆止呃。病例2中患者年高体弱，加之久罹癌病，耗伤机体正气，伤阴耗液，导致阴液亏虚，不得润降，上逆动膈，发生呃逆。2则案例均为久病虚候，胃阴不足，胃失和降，上逆发病。呃逆是疾病危重的征兆，如《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其声哕。”多见于重病后期，患者正气甚虚，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉沉细伏者，多属胃气将绝，元气欲脱的危候，极易生变。《医学真传·呃》称此为“败呃”，且“百无一生，虽有参、附，亦徒然耳”。即久病、坏病所致呃逆实乃胃气衰败，胃气将绝，生之尽头。患者多生存质量较差，预后不良，且并发全身多个系统功能紊乱，生存期短。《证治汇补·呃逆》中提出治疗本病的法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若吐若下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚面夹热者，当凉补。”笔者正是应用中医辨证论治和整体调节，处方施药，方使症状得以缓解，并充分利用中医针灸理论及西药穴位注射，西药中用。其中胃复安主要抑制延脑的催吐化学感受器，具有较强的镇吐作用，可促进胃蠕动，改善胃功能，肌内注射15～60 min可发挥药效，主要用于治疗多种原因引起的恶心、呕吐、消化不良、胃部胀满、嗳气等消化功能障碍；氯丙嗪是吩噻嗪类抗精神病药，有阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路多巴胺受体的作用，小剂量使用可抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量使用可直接抑制呕吐中枢，产生较强的镇吐作用，用于治疗精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍及各种原因引起的呕吐或顽固性呃逆。足三里为足阳明胃经主要穴位之一，位于小腿外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上，浅层分布腓肠外侧皮神经，具有强壮身心的作用。中医认为按摩足三里可调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪；针刺足三里具有调节胃肠功能等功效。病例1中笔者应用强痛定肌内注射治疗顽固性呃逆，一方面利用麻醉机制对局部神经进行麻醉，以阻滞和减少膈神经的冲动传导，还可加强胃复安穴位注射的效果，临床疗效显著，但目前临床报道较为少见。麻醉药品虽属于国家控制类药物，不可随意应用，但若控制好剂量，把握恰当时机，可缓解患者的症状。对终末期顽固性呃逆患者采用中西医结合治疗，可提高患者生存质量，减少痛苦，对患者具有积极意义。久病、重病出现的“败呃”，提示病情严重，预后不良。临床中须中西融会贯通，创新中西医结合途径，以更好地为患者服务。