黄桂成运用温经通络汤治疗膝骨关节炎经验

陈 晨,马 勇,2,黄桂成,2,郭 杨,王 磊

(1.南京中医药大学,江苏 南京210023;2.江苏省中医院,江苏 南京210029)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种高发于中老年人的骨科常见的慢性、进展性、退行性疾病,主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍,严重时导致关节畸形,甚至丧失关节功能,导致残废,严重影响患者的正常生活和工作[1]。KOA发病机制复杂,与肥胖、炎症、衰老、遗传、解剖结构异常、机械应力刺激等相关,主要病理改变为软骨剥脱、滑膜无菌性炎症、软骨下骨质增生硬化[2-3]。KOA属于中医“膝痹”范畴,西药治疗该病短期内可以缓解症状,但长期服药不良反应较大[4]。黄桂成教授,主任中医师,博士研究生导师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,主要从事中医骨伤科退行性和劳损性疾病的临床及基础研究工作。黄桂成教授在中医药治疗KOA方面积累了丰富的临床经验,运用温经通络汤治疗KOA,疗效甚佳。笔者跟师临诊,受益匪浅,现将黄桂成教授对本病的认识及临床经验介绍如下。

1 病因病机

KOA主要病机特点以肝肾亏虚为本,风、寒、湿、痰、瘀互结为标。肝主筋,肾主骨,本病与肝、肾密切相关。从KOA发病人群来看,年老体弱者多有肝肾不足之征象。《张氏医通》载：“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”说明随着年龄的增长,肝肾渐亏,不荣筋坚骨,易受邪侵,发为本病。而寒、湿为阴邪,寒邪凝滞、收引,易致筋脉痉挛疼痛;湿邪重浊黏滞,易阻遏气机,趋下易侵袭阴位;风为百病之长,易夹他邪;风、寒、湿三气合而为病,则易形成痹病。痹证日久,津血不行,痰瘀内生,阻滞经络,或见痰,或见瘀,或见痰瘀互结,贯穿始终[5]。故痰饮、瘀血既是KOA的病理产物,又为其致病因素。如《类证治裁·痹证论治》曰：“风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而成痹,痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”

2 治则治法

本虚宜温养,标实重疏通。肾主一身之阳气,命门火衰是年老体弱者发生风寒湿痹证的关键。肾阳亏虚患者,易受外邪侵袭。《儒门事亲》记载：“真气元衰,加之坐卧冷湿,饮食失节,以冬遇此,遂作骨痹。”《辨证奇闻》中提出治痹之法：“法不必祛邪,惟在补正。补正,补肾火也。”强调了治疗骨痹重点在于温补肾阳。寒湿为阴邪,非温不化,故宜补肾温阳,阳气盛则寒湿之邪自化,体现了“益火之源,以消阴翳”的治法。黄桂成教授在温补肾阳的同时还重视补养肝血。肝主筋,筋束骨,膝为筋之府,肝血亏虚,则筋失濡养,筋骨不坚,不荣则痛,从而导致“筋出槽,骨错缝”等病理改变,故宜养肝血,以利关节。正如《黄帝内经》云：“是故血和则筋脉流行,营复阴阳,筋骨强劲,关节清利矣。”

黄桂成教授认为KOA属于本虚标实证,治疗时在温养本虚的基础上还要重视祛除外邪。疾病初期风寒湿邪痹阻于经脉,经脉不通,不通则痛,故宜疏散外邪。如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急……治行痹者散风为主,治痛痹者,散寒为主,治着痹者,利湿为主。”叶天士指出“久病必入络,气血不行”,痹久入络,化生痰瘀,加重本病。治法上黄桂成教授继承石氏伤科“逐瘀为要,气血兼顾;调治兼邪,独重祛痰”的思想[6],主张化痰通络、活血化瘀,使经络得通,痹证乃除。

3 方义阐释

《伤寒杂病论》云：“风湿相搏,身体烦疼……桂枝附子汤主之。”温经通络汤是黄桂成教授治疗KOA的临床验方,由《伤寒杂病论》中桂枝附子汤化裁而来,疗效确切。黄桂成教授指出医之道无不在于达权通变,临证时需重视经方的灵活运用。温经通络汤由淡附片、桂枝、怀牛膝、熟地黄、芥子、泽泻、薏苡仁、延胡索、蜈蚣、全蝎、甘草组成。方中淡附片、桂枝温经通阳,祛风除湿;熟地黄、怀牛膝补肝肾,强筋骨,散瘀血,且熟地黄滋阴养血可解附子、桂枝燥热之性,使阴阳互根,水火相济;芥子味辛性温,能化经络中寒湿顽痰,具有通络之功;泽泻、薏苡仁祛湿消肿,通利关节;延胡索行气止痛,化经络中瘀血;蜈蚣、全蝎性善走窜,搜风剔邪,通经活络;甘草调和诸药。诸药合用,共奏温通之功。现代药理学研究表明,附子中所含的乌头碱类成分不仅具有显著的抗炎镇痛作用,还能扩张血管,提高机体免疫功能;桂枝中的挥发油可以有效抑制炎症介质的释放,发挥抗炎作用[7]。研究证实,薏苡仁含有的脂肪油成分能有效降低毛细血管通透性,具有抗炎消肿作用[8];蜈蚣、全蝎具有抑制关节疼痛和促进关节修复的作用[9]。故温经通络汤治疗KOA疗效确切,可明显缓解疼痛症状,促进患膝功能恢复,提高患者生活质量。

4 随证加减

偏肝肾亏虚者,加盐杜仲、独活、桑寄生各10 g;偏血瘀者,加川芎、醋三棱、赤芍、醋乳香各10 g;偏湿热者,加黄芩片、黄柏各6 g;疼痛剧者,加鸡血藤12 g,地龙15 g,烫水蛭4 g,酒乌梢蛇、土鳖虫各10 g;膝部及小腿肿胀较重者,加用泽兰、猪苓各10 g,加强利水消肿之功;兼有肺胃阴虚者,加麦冬10 g;兼有纳呆食少者,加焦山楂、炒稻芽、炒麦芽各10 g;兼有夜寐不安者,加煅珍珠母20 g,炒酸枣仁、蜜远志各10 g;苔厚腻者加佩兰10 g;情志不疏者加合欢皮10 g。

5 病案举隅

患者,女,74岁,2017年11月7日初诊。主诉：右膝疼痛3个月余,加重1周。患者3个月前劳累后出现右膝关节疼痛,休息后缓解。近1周来因气温骤降,连续阴雨天气,患者右膝疼痛加重,活动不利,下蹲困难,腰酸怕冷,善太息,纳可,夜寐欠安,二便调,舌淡白,苔白腻,脉弦紧。体格检查：右膝肿胀明显,髌下压痛,屈伸活动受限,浮髌试验阳性。X片：右膝关节退行性改变。MRI：右膝关节积液,周围软组织肿胀。诊断：KOA(膝痹),证属肝肾不足,寒湿痹阻。治当温经散寒,通络止痛。方选温经通络汤加减。处方：淡附片12 g(先煎),醋延胡索、熟地黄各15 g,川桂枝、泽泻、薏苡仁、芥子、甘草片、牛膝、佩兰、泽兰、猪苓、合欢皮各10 g,蜈蚣2条,全蝎3 g,14剂。每日1剂,水煎,分2次服用。外敷骨伤科2号贴膏(本品是由独活、丹参、姜黄、大黄、生草乌、天南星、续断等药物研粉后,以饴糖调和而成的黄色糊膏),每日1贴。嘱患者减少负重和下蹲动作,调畅情志,注意保暖。

11月21日二诊：服药后,患者自觉右膝疼痛减轻,关节肿胀消退,上下楼梯仍有疼痛,稍能下蹲,寐渐安,舌淡白,苔薄微腻,脉弦。处方：上方去泽兰、猪苓,加鸡血藤12 g,地龙15 g,14剂。每日1剂,水煎,分2次服用。

12月5日三诊：自诉右膝关节疼痛基本消失,爬楼梯时无明显疼痛,舌淡红,苔薄白,脉略弦。原方再服7剂,以巩固疗效。后患者恢复可,未再就诊,3个月后随访,病情未复发。

按语：本按患者为老年女性,素体亏虚,肝肾不足,加之膝部保暖意识欠佳,贪凉受寒,致寒湿阻遏,经络瘀阻,形成痹证。中医四诊合参,辨为肝肾不足、寒湿痹阻证,治疗应标本兼治。黄桂成教授在初诊时以温经散寒祛湿、补虚养血通络为治疗大法,在原方基础上加佩兰,旨在化痰祛湿,加泽泻、猪苓意在加强利水消肿之功,加合欢皮一则解郁安神,二则以防肝郁气滞血瘀加重病情。二诊时患者膝关节肿胀消退,但仍有疼痛,故黄桂成教授在初诊方基础上去泽兰、猪苓,加鸡血藤、地龙以增强活血、通络止痛之功。三诊患者疼痛基本消失,膝关节活动度明显改善,嘱其调畅情志,避免劳累,注意保暖,适当锻炼,继服原方巩固疗效,病渐向愈。

6 小语

KOA病程迁延,症状逐渐加重,呈不可逆性改变。西医主要通过药物、有创手术等缓解疼痛、延缓其退变的进程,但不同的治疗方法都有一定的适应证和局限性。黄桂成教授治疗KOA多从“温通”为首要出发点,在自拟经验方温经通络汤的基础上,根据患者兼症加减化裁,灵活运用。同时中药外敷以其安全、有效、易操作等特点在临床中应用广泛[10]。在KOA的诊治过程中,黄桂成教授还特别强调负面情绪与疼痛的关系,嘱咐患者调畅情志,这与焦虑抑郁情绪对KOA患者膝关节疼痛和生理功能有显著的负面影响这一结论不谋而合[11]。黄桂成教授临证时重视与患者进行交流沟通,引导患者认清疾病的本质,做到适应自然,避其邪气,调摄精神,饮食有节,劳逸结合,将中医治未病理论运用于疾病的防治过程中,做到未病先防,既病防变[12]。