李延教授对风湿病治疗的认识及验案举隅

吴 限 张 冰 王毓岩

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

李延教授，第一届国家名中医，从医五十余年，在长期的医疗实践中对风湿病有着独特的理解及论治，在临床上取得了满意疗效。

风湿病在祖国医学则统于痹门、风门中论及。痹症极为复杂，其流既多，含义亦广，诸凡风寒湿所致至周身关节痠痛，肌肤麻木不仁，均以痹症言之。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[1]。又云“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹[2]。”以痹证之证候而言分为行痹、痛痹、著痹。以邪侵部位深浅分别之，则有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹等。以病因辨之则有风痹、湿痹、寒痹、热痹、血痹等。与脏腑之联系则有心痹、脾痹、肺痹、肾痹、肝痹、肠痹、胞痹等。又有列入风门中如痛风、白虎历节病，名类繁多，不胜枚举。

李延教授认为，风湿致病之因不外风、寒、湿三邪，趁人体正气虚时而入侵，初在皮表，次及肌肉，再次及脉络，更次及于筋，最深至于骨，尤以病在关节羁留不去者治之最难。常见带病延年，终身受累。故病浅易治，病深者治之较难。

一般论及痹症皆以风寒湿辨之，痹而为热者论之甚少，虽《内经》亦曾言及，如《素问·痹论篇》云“其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热”[3]，后世很少阐发。在文献中如宋之骆龙吉，明·秦景明，清·龙在泾、费伯雄、俞震等亦曾论及。李教授认为《医学统旨》所云比较适当，文曰：“热痹者脏腑移热复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故瘁痹火翕？然而闷，肌肉热极，体上如鼠走上状，唇口反裂，皮肤色变，宜升麻汤”[4]。热痹，临床中并非少见。

临床中根据证候划分，痹症大体于分为两类，即痛痹（痠痛之甚者且无定处）与著痹（自感沉重而痛麻有定所）。在治疗上主张辩证以阴阳为总纲，表、里、虚、实、寒、热、气、血为八纲。大多风寒从表来，湿热自内生，出病多邪实，久病则正虚；初病在气，日久入血分。

治疗法则主张以张石顽所论为依据，其云：“行痹者痛处行而不定走注历节痠痛之类，当数风为主，御寒利气仍不于废，更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；痛痹者寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，促成痛风是也，当散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大热不能释其凝寒之害也；著痹者肢体重著不移，疼痛麻木是也。盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂”。并自拟了散风、逐寒、祛湿、清热、通络、活血、行气、补虚八法，临床视证候情况合用各法以治之，取得满意疗效。

验案举例：风湿血热兼外感案。

患者女性，30岁。素患风湿性关节炎，屡经治疗，时愈时发，近因产后5个月，周身首节又现疼痛，日晡发热，入夜为重，时有鼻衄，头晕，有痰，大便秘结，小溲短赤。舌红，苔薄白，脉浮紧而数。辩证立法：素患风湿，病邪滞留于筋骨，产后血虚，邪从热化，加之新感外寒，热为寒郁，气不得通，周身关节疼痛。邪热上炎，溢为鼻衄。大便秘结、小便赤，均是热郁之象。法当清血热、疏表寒、通络脉、祛风湿治之。处方：赤芍20 g、白芍20 g、丹皮15 g、银柴胡15 g、丹参15 g、白薇15 g、青蒿20 g、瓜蒌子20 g、天花粉15 g、黑芥穗15 g、当归20 g、生地15 g、片姜黄15 g、桑枝15 g、桑寄生20 g、白茅根20 g、油松节15 g、炙甘草10 g。

二诊：药服五剂，鼻衄已止，午后发热渐退，周身筋骨疼痛减轻，大便仍干燥。处方：前方去白薇、天花粉、丹皮、丹参。加鲜石斛20 g、炒山栀15 g、全瓜蒌20 g、晚蚕沙10 g、炒皂角子10 g。

三诊：药服五剂，发热退，、身痛减，前方去银柴胡、青蒿、黑芥穗，再服5剂。按语：久患风湿病，常因外感而引起急性发作，该患病邪稽留筋骨，外束风寒，热为寒郁。气不得通，血燥上逆，用药不可偏于散风，一面风动火势，又不能湿热逐寒，引发血气燔腾。应以清血热，舒表邪，通络脉，祛风湿为法治之，服药十余剂症状全消。

肾阳虚寒痹案。患者男性，52岁。一年来两腿足踝寒冷疼痛，逐渐加重，1周前阴囊亦感湿冷，少腹时痛，饮食二便尚无变化。舌质淡，苔薄白，脉沉迟而涩。辩证分析：寒湿入侵，肾阳不足，病邪深入及骨，沉寒痼冷，积久难处。治则：温肾散寒 祛风除湿。处方：川附片15 g、熟地15 g、狗脊15 g、白芍30 g、细辛5 g、炙甘草10 g、桂枝15 g、小茴香15 g、巴戟天15 g、盐荔核10 g、葫芦巴10 g、川楝子15 g、乌药15 g、细辛15 g。

二诊：服上方7剂，症状无改变，加仙灵脾15 g去川楝子、狗脊。

三诊：服上方5剂，少腹未痛，两腿寒冷见效，加破故纸15g 炙黄芪15g 汉防己10g。

四诊：服上方7剂，两腿足跗寒冷较前减轻，阴囊湿冷亦有好转。

按语：该患寒重于风湿，且深及于骨，故以温肾散寒祛风除湿为法，驱寒兴阳，故以收效。

李延教授在治疗风湿痹临床研究中根据东北人的体质及饮食习惯，提出大方猛药治顽疾的理念，组方用药较多，一般驱寒、散风、除湿、行气、通络等药并用，且用量较大，细辛常用至20g左右，临床疗效显著。充分体现了一代宗师尊古不泥古，辩证论治，求实创新的精神，为中医的发展做出了自己的贡献。