胡晓华从“寒”“瘀”论治原发性痛经经验

杨英英,武 辉,康晓燕,指导老师:胡晓华

(1.河南省洛阳市伊川县人民医院,河南 伊川 471300;2.河南省中医院,河南 郑州 450002）

痛经是指女性正值经期或经行前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥[1]。西医将本病分为原发性痛经和继发性痛经[2-3]。原发性痛经又称功能性痛经,是指生殖器官无器质性病变者,占痛经90%以上,多数经治疗容易痊愈。继发性痛经多因子宫内膜异位症、子宫腺肌症、慢性盆腔炎等器质性疾病引起,病程较长,缠绵难愈。因此,痛经应早干预早治疗,以防引发其他器质性病变。胡晓华教授为主任医师,硕士研究生导师,从事临床工作近40年,博览中医经典,现将其运用暖宫煎治疗原发性痛经经验介绍如下。

1 病因病机

隋·巢元方《诸病源候论》认为:“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉。”明·张景岳《景岳全书》则认为:“经行腹痛,证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者有因血虚,有因气虚。然实痛者于未行之前,经通则痛自减;虚痛者于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可揉可按者为虚,拒按拒揉者为实。”胡晓华教授认为,月经有赖于肾-天癸-冲任-胞宫的充盈,原发性痛经与冲任、胞宫的周期性生理变化密不可分。经行前后,血海由满盈而泄溢,气血由盛实而骤虚,冲任气血、胞脉变化急剧,易受体质、七情、风寒六淫等因素的干扰,导致脏腑气血运行失调,血脉运行不畅,不通则痛,不荣则痛。

2 治法治则

胡晓华教授认为,原发性痛经虚实常错综复杂,实中有虚,虚中有实,或呈本虚标实之证,故治疗应四诊合参,综合分析,知常答变。其常于经前期提前干预,以温经祛寒、活血散瘀、调摄冲任气血为主治疗,素体肝郁气滞者,加以疏肝理气、宣郁通络,使胞脉提早适应经血之盈亏,可减缓经行前后的不适。正如《景岳全书》指出:“即如以可按拒按及经前经后辨虚实,固其大法也,然有气血本虚而血未得行者,亦每拒按,故于经前亦常有此证,此以气虚血滞无力流通而然。”经多年临床经验,胡晓华教授自拟暖宫煎,有温经散寒、化瘀止痛之效。方药组成:制吴茱萸3 g,没药、乳香各9 g,川芎、五灵脂、当归、艾叶、蒲黄各12 g,白芍、干姜各15 g,钩藤30 g,炙甘草6 g。疼痛较重、恶心呕吐者,加延胡索10 g,细辛3 g;肢体冷重者,增加吴茱萸用量为6 g;小腹刺痛、冷汗淋漓者,加全蝎9 g,蜈蚣2条;心烦胸胀者,加柴胡12 g,郁金10 g。

3 病案举例

患者,女,20岁,2018年12月3日以“经期小腹冷痛7年”为主诉就诊。13岁初潮,平时月经规律,周期30～33 d,经期5～7 d,量多、色暗红、血块多,痛经。既往史:无。末次月经2018年12月1日,量多、色暗红、伴大量血块,小腹刺痛,四肢冰冷,出冷汗,纳差,稍恶心,眠差,便溏,小便正常,舌黯苔白,脉沉紧。西医诊断:原发性痛经;中医诊断:经行腹痛。治则:温经散寒,化瘀止痛。给予暖宫煎治疗。处方:暖宫煎原方,制吴茱萸3 g改为6 g;因疼痛较重、恶心,加细辛3 g,延胡索10 g;纳差,加麸炒白术30 g;眠差,加茯苓、远志各15 g,7 剂,每日1 剂,浓煎 至400 mL,早晚温 服1次。嘱下次经前3 d就诊,畅情志,避寒湿,调摄饮食。2018年12月30日二诊:经前3 d就诊,服用上药,疼痛稍减轻,服用3 剂后,恶心消失,大便正常。现症见:乳房胀痛,小腹坠胀、发凉,偶有刺痛,手脚冰冷,纳一般,眠差,二便正常。舌黯苔白,脉沉紧。辅助检查:彩超示子宫附件未见明显异常,子宫内膜约9 mm。处方:初诊方去麸炒白术、茯苓,加柴胡、郁金各10 g,继服7剂。2019年2月2日三诊:末次月经2019年1月3日,服上药无不适,小腹痛明显减轻,无恶心,无汗出,小腹下坠,偶有刺痛。现症见:心情可,精神可,乳房稍不适,手脚凉,纳可,眠可,二便调。处方:二诊方去柴胡、郁金、细辛、远志,继服7剂。2019年3月5日四诊:末次月经2019年2月5日,服上药无不适,小腹稍痛伴下坠,偶有刺痛。现症见:手脚凉,心情可,精神可,纳可,眠可,二便调。三诊方继服7 剂。2019年5月10日电话回访:自诉3个月来自行经前2 d服三诊方7剂,现行经前后无明显不适。

按语:中医药治疗原发性痛经,可综合调理脏腑、气血、冲任、胞宫。暖宫煎以温经汤和隔下逐瘀汤加减所得。本方君药为制吴茱萸、当归、白芍及川芎,其中吴茱萸温中行气以止痛;当归补血活血,又善止痛,为妇科调经要药;当归、白芍、川芎俱入肝经,可养血调经祛瘀,此四药为温经汤基本组成,共达温经散寒、通利血脉之效。五灵脂、蒲黄、没药、乳香为臣药,五灵脂、蒲黄为失笑散组成,有活血祛瘀、散结止痛之效,可改善血管内皮功能及抑制炎性因子释放,从而减轻疼痛,多用于治疗痛经、月经过多、子宫内膜异位症、产后恶露不尽等[4-6]。乳香、没药活血行气止痛,现代药理学研究表明,乳香、没药具有镇静镇痛作用,其内含的挥发油成分可引药入经,增强止痛之效,也可减轻恶心、呕吐等不适感[7-8]。钩藤清肝平肝定惊,白芍酸甘敛阴,二者共奏柔肝养阴之效。艾叶、干姜温经散寒,共为佐药,以助君药温暖胞宫之效。炙甘草调和诸药。全方共温经祛寒、活血散瘀、调摄冲任气血之功。