李吉彦从肺肝脾论治痤疮经验

徐广鑫,莫 睿,沈 会,高奎亮

(1.辽宁省大连市中医医院,辽宁 大连 116013;2.大连医科大学附属第一医院,辽宁 大连 116011;3.山东省青岛市市立医院,山东 青岛 266011）

痤疮又名粉刺,临床以年轻女性多见,是一种慢性炎症性皮肤病,病程较长,易反复发作,对人们的外观和心理产生不良影响。痤疮多发生在面部、胸背部等皮脂溢出部位,常表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕[1]。现代研究表明,痤疮的发生与遗传因素、皮脂过多分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症及免疫反应等有关[2]。西医治疗本病用药针对性强,虽取得一定成效,但其不良反应多,复发率较高,治愈率低。中医以整体观念、辨证论治为原则,针对不同个体发挥同病异治的优势,且不良反应小,成为治疗本病的特色。

李吉彦是辽宁省首批名老中医药专家传承工作室指导老师,辽宁省名中医,师承于全国名中医白长川教授。李吉彦老师从事中医临床工作30多年,博采众长,对各类疑难杂病积累了丰富的诊治经验,尤对痤疮的诊疗有独特的见解和用药特色,并取得了良好的临床疗效。李吉彦老师认为痤疮的发生与肺、肝、脾三脏最为相关,现将其论治痤疮的经验介绍如下。

1 病因病机

古今医家对痤疮有较全面的认识,但在中医古籍中并没有痤疮病名,根据其临床症状总属“痤疿”“面疱”“面皶疱”“面皰疮”等范畴。《黄帝内经》提到本病的病机,如“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”“汗出见湿,乃生痤痱”。本病为汗出遇风、寒湿聚凝结而成。《外科大成·肺风酒刺》云:“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”《万病回春》云:“肺风粉刺,上焦火热也。”认为本病为风热袭肺,喜摄辛辣之品,或平素血热导致肺经内生郁热,从而发为痤疮。《外科正宗》云:“盖疮全赖脾土,调理必要端详。”表明痤疮与脾的关系,脾胃为气血生化之源,脾失健运,气血不充,卫外失司,痰湿凝聚,而发为痤疮。《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”可见痤疮的发生与心有关,心主血脉,心血瘀阻,营卫不和,痤疮乃生。现代医家根据临床经验,亦从不同角度论述了其病因病机。英孝等[3]认为,痤疮的发生与湿热体质相关,湿热郁伏为导致本病的病机关键。丁旭等[4]拓展了“郁乃痤”的理论,认为阳郁是痤疮发病关键;同时,也存在阳气耗伤的阴证、寒证的情况。罗瑞静等[5]认为,肾阴不足,脾失运化,脾肾同病是痤疮的关键病机。李小娟教授认为,痤疮的发生与湿、热、瘀、毒等实邪侵袭及五脏功能失调有密切联系[6]。可见,痤疮与湿、热、痰、瘀的积聚及五脏功能失调有关。李吉彦老师认为痤疮与肺、肝、脾三脏最为相关,肺气郁闭、阻滞气机,肝郁化火、上蒸头面,肝郁痰瘀、闭塞孔窍,脾虚生湿、痰湿积聚,导致痤疮发生。

2 辨证论治

2.1 肺气郁闭,宜宣肺解表散邪

《黄帝内经》云:“膏粱之人,内脏滞热。痤……皆肺气内郁所为。”《杨氏家藏方》曰:“肺壅气不升降……面赤生痤,神思不爽。”肺其华在毛,在体合皮,李吉彦老师指出,痤疮发生部位即为肌表腠理,故痤疮的发生与肺密切相关。肺为娇脏,当受风、寒、湿邪侵袭,肺的生理功能受影响,肺气郁闭,腠理开合失常,汗泄不畅,甚至郁而化热,则发为痤疮。肺气郁闭型痤疮多以炎性丘疹为主,少有脓包,伴有痒感,色泽较红。王玉英教授通过“宣肺散邪,宣畅气机,在肌表给邪以出路”论治痤疮[7],取得良效。

李吉彦老师认为,邪气外束,腠理开合失常是肺气郁闭型痤疮发病的关键,治以宣肺解表散邪。以外开皮毛,内泄肺气,达到通腠理、解郁结、利气滞的目的。《黄帝内经》提到“其在皮者,汗而发之”,多选用辛散透达的药物,顺势利导,使外邪随汗出于肌表。根据病因辨证施治。第一,若风寒袭肺,以辛温发散为主,常用荆芥配伍防风,解表散邪以宣畅气机。第二,若风热袭肺,以辛凉透散为要,根据病势发展的不同阶段或程度,用药有所差别。病势较轻,红肿热痛不明显,予以桑叶配伍菊花辛凉透泄,热随汗泄;肿势明显,出现丘疹、脓疱或白头感染症状,予以紫苏梗配伍连翘,或金银花配伍蒲公英,辛凉透卫,清热解毒,共奏透汗散邪之效,通调肌肤气机。第三,若有过敏症状,以僵蚕配伍蝉蜕,宣散风热,又可抗过敏、调节机体免疫。第四,若肺胃郁热,热邪入里,予以黄芩配伍黄连,内清透热邪;热甚则予以石膏辛寒清透,透热邪出肌表,并佐以生地黄、泽泻、决明子、苦杏仁通便导热而出,苦杏仁尚归肺经,宣肺润肠通便,效果绝佳。李吉彦老师指出,辛散药物用量不宜过大,以防汗出过多,耗散正气,对大黄等泻下峻猛的药物,应谨慎应用,防寒凉伤脾。

2.2 肝郁化火,宜清肝泻火解毒

肝主疏泄,调畅气机,当郁怒的情绪不能及时疏泄,往往肝气郁滞,久之郁而化热,上蒸头面,若热入血分,蕴结肌肤,则发为痤疮;或食辛辣刺激油腻之品,则助长热邪;或为阳热体质,阳盛则热,更诱发、加重痤疮。中医认为“女子以肝为先天”,肝郁化火型痤疮患者以年轻女性居多,多伴有工作或家庭方面的压力,患者表现为性格急躁易怒、失眠多梦、口苦咽干、五心烦热、善太息、便秘等,皮损多以丘疹、囊肿、结节并见,或有瘢痕,遇情志抑郁、月经不调及饮食辛辣刺激时加重。王晖也指出,肝郁气滞、气郁化火为本病病机,治以疏肝理气、清肝泻火[8],收效颇佳。

李吉彦老师认为,此类患者需以疏肝郁、清肝火为治则,常用丹栀逍遥散。若伴随枢机不利而致的胸胁苦满、恶心呕吐、口苦咽干、脉弦等症状,加用小柴胡汤和解少阳、疏肝和胃、泄肝胆之热;若肝郁化火袭胃,肝胃郁热,出现胁肋疼痛、嘈杂吞酸、恶心呕吐等症状,加用左金丸清肝火、泄胃热;若肝郁血虚时,加用四物汤,以生地黄代替熟地黄,以防熟地黄滋腻,又能清热凉血;若肝郁化火,炼液成痰,痰热扰神而致失眠,加用竹茹、黄连、首乌藤、合欢皮疏肝郁、祛痰热、助眠安神。

2.3 肝郁痰瘀,宜疏肝祛痰化瘀

《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于颠。其支者,从目系,下颊里,环唇内。其支者复从肝,别贯膈,上注肺。”痤疮发生的部位多为肝经循行之处。李吉彦老师认为,气血的运行流动依靠气机的推动,肝主疏泄,调畅气机,恶抑郁。情志愉悦,肝气条达,周身气血畅通,五脏得养,百病不生;情志抑郁,肝郁气滞,气血流通受阻,津液输布异常,肌肤气血瘀滞,痰凝积聚,孔窍壅塞,则发为痤疮;或肝旺乘土,影响中焦脾胃的运化,进而气滞湿阻,或痰凝血瘀,相继为患发为本病。究其原因,肝郁痰瘀型痤疮以肝气郁结为根本,加之肝郁犯胃、外邪侵袭,久病必瘀,合而为病。此类患者年轻女性居多,痤疮多呈结节状,患者性情郁怒,面色晦暗,月经色暗,有血块,舌质黯。王行宽教授主张“肝主肌腠”的学术观点[9],认为肝与痤疮关系最为密切,尤重治肝,临床疗效显著。

李吉彦老师认为,此类痤疮需标本同治,疏肝郁,祛痰湿,化瘀血,常用逍遥散或小柴胡汤加减。若痛经明显,月经不调,血块较多,舌黯等瘀血症状较重时,加益母草、红花、艾叶活血化瘀;若舌苔厚腻,大便黏腻不爽,肢体困重等痰湿较重时,加大剂量炒薏苡仁、土茯苓、炒山药燥湿化痰;痤疮质硬、明显疼痛者,加丹参、牛膝活血通络;瘙痒明显、有过敏症状者,加白蒺藜、地肤子祛风止痒。此类型的痤疮最易留瘢痕,嘱患者避免抓挠,温水洗脸,尤其慎用刺激性护肤品。口服中药的同时,可用中药煎剂的上清液自制中药面膜睡前敷脸,药渣煮水泡脚,内外同治,增强疗效。

2.4 脾胃虚弱,宜扶正健脾利湿

《外科证治全书》云:“肌肉不能自病,脾胃病之。”《诸病源候论》云:“脾主肌肉,内热则脾气温,脾气温则肌肉生热也;湿热相搏,故头面身体皆生疮。”可见,痤疮可由脾胃脏腑功能失调、湿热相搏所致。李吉彦老师认为,痤疮的发生和脾胃直接相关,脾主肌肉,为气血生化之源,脾胃功能正常,则气血充足,肌肤濡养光泽。内伤饮食或外受邪气均可导致脾胃损伤,从而导致痤疮的发生。首先,脾胃气虚,卫外失司,腠理不固,汗液更易外泄,再遇风寒湿邪,凝聚成痤疮;其次,脾主运化水湿,过食辛辣刺激、肥甘厚味,损伤脾胃,使体内痰湿积聚,蕴结皮肤,发为痤疮;第三,脾胃主升清降浊,脾胃功能受损,通降之力失常,加之气虚推动无力,腑气不通,粪便堆积不下,湿毒蕴结肠腑,积而化热,胃热毒邪上蒸,发为痤疮;第四,脾胃湿热所致痤疮,过用清热苦寒之药治疗,反而冰伏其邪,痤疮久治不愈;第五,脾胃虚弱,气血不充,抗邪力弱,痤疮不易愈合。此类痤疮为本虚标实,特点为肿势较轻,色泽较浅,呈囊肿或结节状,多伴有脾胃功能失调的临床表现,如乏力纳差,气短懒言,面黄肌瘦,手足不温,口舌生疮,便秘或便溏等。

李吉彦老师认为,治疗脾胃虚弱型痤疮应内以扶正健脾利湿为主,外以辛散透达为辅。用药方面,若脾胃气虚,多以香砂六君子加焦三仙益气扶正助消化,佐以荆芥、防风或桑叶、菊花;若脾虚湿胜较明显,头面油垢较多,多用藿朴夏苓汤加三仁汤,芳香化湿,分消走泄利湿;若伴有口舌生疮、口臭等脾胃虚火症状,在益气健脾基础上加用黄芩配黄连,牡丹皮配焦栀子,丹参配当归,清热凉血;若热结肠胃而致便秘,加用决明子、苦杏仁或大黄等消导之品。

3 验案举隅

患者,女,25岁,2017年4月6日初诊。患者面部痤疮伴有痒痛感7年余。曾外用药膏无效,既往口服中药煎剂出现腹痛、腹泻等症状,遂停用。刻诊:患者心情抑郁,烦躁不安,面部遍布红斑,玉米粒大小,呈红肿结节状,有些许白色脓头,可见瘢痕,伴有明显痒痛感,痛经明显,有血块,月经后症状有所缓解,伴疲乏无力,纳差,寐欠宁,便干,大便每2～3 d一行,舌淡黯,苔黄白腻,脉弦滑。中医诊断:粉刺;证属肝郁痰瘀型。治以疏肝泻火祛痰瘀,兼以宣肺散邪。处方:沙参15 g,牡丹皮10 g,焦栀子10 g,紫苏梗15 g,连翘15 g,苦杏仁15 g,决明子15 g,干益母草15 g,丹参15 g,牛膝10 g,柴胡10 g,生地黄15 g,泽泻10 g,荷叶15 g,蒲公英25 g,菊花10 g,桑叶15 g,白蒺藜15 g。7剂,水煎服。服药后痤疮明显消退,色泽变淡,无新起,服药期间恰逢月经,血块较前减少。自诉服药第2剂起,大便每日1次,遂上方去决明子、柴胡,加土茯苓30 g,继服1个月,近愈,脸部痘印逐渐消退。

按语:李吉彦老师认为本案患者长期情绪抑郁,加之学习压力较大,肝疏泄失司,气血流通不畅,郁结体内,一方面痰瘀壅盛,阻滞肌肤腠理,宣泄不通,发为痤疮;另一方面,肝郁化火,火热与粪浊搏结,阻滞肠道,邪无出路,加重痤疮。此病案的关键在于疏肝泻火祛痰瘀。方中柴胡疏肝郁,调畅气机;丹参、牛膝、益母草活血化瘀通络,不仅祛除体内瘀血,尚能软斑散结,消除面部红斑及残留痘印;李吉彦老师常用生地黄、泽泻、荷叶组合祛除痰湿,淡渗利湿,使湿邪从小便出;苦杏仁、决明子通导泄热,使湿热顺势从大便而出;李吉彦老师尤重从肺论治痤疮,擅用宣肺的方式,打开肌肤孔窍,给邪以出路,予桑叶、菊花、紫苏梗、连翘、蒲公英、白蒺藜辛凉透表,宣肺散邪;牡丹皮、焦栀子凉血活血,以消肝郁之火热;加少许沙参益气扶正。全方辨证精确,用药巧妙,立起沉疴。

4 小结

痤疮为临床中常见病证,西医多采用激素、抗生素类药物治疗,周期长,易反复发作,治愈率低。李吉彦老师总结30多年的临床经验,认为痤疮的治疗应辨脏腑,寻病因,辨病机,求治则。患者因劳汗当风,肺气郁闭;或肝郁化火,上蒸头面;或肝郁痰瘀,闭塞孔窍;或脾虚生湿,痰湿积聚,导致痤疮。针对不同的病机采用宣肺解表散邪、清肝泻火解毒、疏肝祛痰化瘀、扶正健脾利湿等治疗方法,疗效显著。同时注意体质调护,避免风寒、风热侵袭,保持心情舒畅,忌辛辣刺激饮食,忌用刺激性大的化妆品。