小腹主动脉瘤研究进展

张利 李想

·综 述·

小腹主动脉瘤研究进展

张利 李想

直径3.0～5.5 cm的腹主动脉瘤称为小腹主动脉瘤，这部分病人目前尚未纳入手术指征，但其也存在破裂可能性。小腹主动脉瘤会逐渐增大，且其直径越大，增长越快，故需严密监测。血管壁的应力、弹性及硬度、管壁钙化程度及瘤体直径被认为动脉瘤增长的预测因素。降低动脉瘤扩张的药物治疗可作为一种选择，目前尚无足够证据支持手术或腔内修复优于随访观察。

小腹主动脉瘤；破裂率；增长率；预测因素；超声监测；药物治疗

腹主动脉瘤是肾下主动脉的局部扩张，随着时间的延长可以出现局部过度扩张而破裂。现行实践建议当最大径超过5.5 cm时需要干预，因为超过这一直径范围时动脉瘤年破裂率超过手术死亡率。直径3.0～5.5 cm的腹主动脉瘤称为小腹主动脉瘤，虽然很少破裂或产生症状，但是小腹主动脉瘤病人如果没有及时治疗仍有潜在的生命威胁，笔者所在医院曾救治1例直径3.6 cm小腹主动脉瘤破裂病人。目前，国内对小腹主动脉瘤研究很少，本文就小腹主动脉瘤的破裂率、增长率及其预测因素、药物治疗、小腹主动脉瘤修复等做一综述。

一、小腹主动脉瘤的破裂率

小腹主动脉瘤需定期超声监测随访，而不是手术治疗，因为手术风险超过了动脉瘤破裂风险，Powell等[1]回顾了2012年前发表的文献，详细综述这些研究显示：破裂的确认、病人的随访、死亡的原因很少报道，破裂的诊断标准从未被报道；其中只有14个研究提供的破裂率(每百人每年)可用，这14个报道包括了1976年至2006年间的9 779例病人(89%为男性)，但是只有7个报道明确地报道了直径3.0～5.5 cm小腹主动脉瘤的破裂率，波动于0～1.61/(百人·年)，小腹主动脉瘤破裂的概率好像比较低，但是多数研究很少报道，并且没有明确小腹主动脉瘤破裂的确定和诊断标准。

二、小腹主动脉瘤的增长率

小腹主动脉瘤一般无症状，需超声随访监测直至生长到认为应该干预的直径。Powell等[2]系统回顾了2010年1月前发表的文献，筛选了61个符合条件的报道，详细综述了15个研究后提供了直径3.0～5.5 cm大小的动脉瘤直径增长率(14 mm/年，每年变化1%)。这些研究入选了1976年至2005年间的7 630例病人(主要为男性)，发现平均增长率为2.32 mm/年，但是不同研究间存在很高的不均匀性，增长率波动在-0.33 mm/年至3.95 mm/年之间；平均3.5 cm的动脉瘤要达到5.5 cm需要6.2年，而4.5 cm的动脉瘤达到5.5 cm仅需2～3年。Vege等[3]研究发现3.0～3.9 cm的动脉瘤扩张缓慢，并且在5年内需要外科修复的可能性小，很多4.0～4.9 cm的动脉瘤在随访的头2年内预计达到需要外科治疗的直径。文献中报道的小动脉瘤的增长率有相当大的差异，小腹主动脉瘤的增长率随着动脉瘤直径的增加而增大，Thompson等[4]回顾性分析了收集的腹主动脉瘤的监测数据，发现接近50%的动脉瘤从未发展到需手术干预或破裂，校正的腹主动脉瘤年增长率大于2 mm/年，可显著地预测腹主动脉瘤相关性事件(手术或死亡)。Sweeting等[5]筛选了18个小腹主动脉瘤的随访研究，发现动脉瘤平均增长率为2.21 mm/年，与年龄、性别无关，增长率在吸烟者中以0.35 mm/年的速率增长，而在糖尿病病人中以0.51 mm/年的速率下降，平均动脉压、降压药物或其他心血管药物与动脉瘤增长率无相关性，女性病人的破裂率几乎为男性病人的4倍，是现行吸烟者的2倍，并且随着血压的升高而升高。Mani等[6]研究发现适当的戒烟治疗，可增加长期生存率和降低腹主动脉瘤干预率。

三、小腹主动脉瘤增长率的预测因素

小腹主动脉瘤，虽然很少破裂或产生症状，但是大量小腹主动脉瘤的随机对照试验证实了小腹主动脉瘤增长方式及破裂可能的不均匀性。升高的壁应力值与动脉瘤破裂和快速扩张相关联，但是Georgakarakos等[7]研究发现最高壁应力不能单独作为小腹主动脉瘤扩张的预测工具，看来小腹主动脉瘤扩张是一个多因素进程，不能通过单纯最高壁应力描述，而是综合了力学、血流动力学和生物因素。Lindholt[8]通过超声测量动脉瘤壁钙化是否超过动脉瘤周径50%，发现钙化超过50%的男性小腹主动脉瘤病人的年增长率明显低于小于50%的病人。Hoegh等[9]测量了61例男性小腹主动脉瘤病人的动脉壁弹性和硬度，发现弹性和动脉瘤年扩张率、动脉瘤最大直径中度相关，年扩张率与最大直径存在高度相关性，ROC曲线分析显示动脉壁弹性、硬度、动脉瘤最大直径可作为动脉瘤是否需要修复的预测因素。

四、小腹主动脉瘤的监测

小腹主动脉瘤的监测主要是超声监测，Badger等[10]通过串行扫描和回归分析计算小腹主动脉瘤的增长率，辨别危险因素和决定合适的筛查间歇，发现动脉瘤直径小于3.5 cm，5年内不需要重复扫描，然而直径3.5～3.9 cm和4.0～4.4 cm的动脉瘤在17个月和11个月后需要重复扫描。RESCAN、Bown等[11]回顾性分析了18个研究中重复超声测量动脉瘤直径的15 471例小腹主动脉瘤病人，发现腹主动脉瘤增长和破裂概率在不同的研究间差异很大。腹主动脉瘤直径增长0.5 cm，增长率平均每年为0.59 mm。例如，控制超过5.5 cm的男性腹主动脉瘤增长率降低10%，对一个3.0 cm的腹主动脉瘤监测7.4年，8个月间隔的随访对直径5.0 cm的腹主动脉瘤是必要的。对男性降低腹主动脉瘤破裂风险降低1%，相关评估监测是8.5年和17个月。与现行腹主动脉瘤监测间隔不同，对大多数小腹主动脉瘤病人的监测间隔数年可能被临床接受。实施小腹主动脉瘤临床路径管理与高的病人依从性、低的破裂率和极低的累积动脉瘤死亡率相关，动脉瘤监测可以有效地保障病人安全和伴随的长期资源利用及成本收益[12]。

五、小腹主动脉瘤的药物治疗

腹主动脉瘤筛查试验表明发现的腹主动脉瘤超过90%为小腹主动脉瘤，尽管这些动脉瘤的年破裂风险低，但是小腹主动脉瘤的病人如果没有及时治疗仍有潜在的生命威胁。因此，降低动脉瘤扩张药物的出现作为可供选择的治疗策略。强力霉素、罗红霉素、心得安等治疗小腹主动脉瘤的随机试验已发表，强力霉素和罗红霉素试验的结果提出这两种药物可以降低动脉瘤扩张，特别是治疗的第1年，心得安不降低动脉瘤扩张，并且由于严重的不良反应试验被终止[13]。在其他的研究[14-15]，他汀类药物和消炎痛也显示限制动脉瘤的扩张，然而这些研究只观测了少量的病人。因此大规模随机对照试验和长期随访需要客观评估药物治疗的有效性，显示限制腹主动脉瘤扩张的潜在可能性。另外，在动物模型上关于腹主动脉瘤退化的最新证据可能改变我们对腹主动脉瘤分子发病机制的认识，并且可能使小腹主动脉瘤的药物治疗成为可能。

六、小腹主动脉的修复

开放手术和腔内治疗腹主动脉瘤的指征是腹主动脉瘤直径超过5.5 cm，这个治疗策略是基于对小于5.5 cm的小腹主动脉瘤开放修复和超声监测的随机对照试验的结果。与开放手术结果相比，小腹主动脉瘤的血管腔内修复(EVAR)具有低的围手术期死亡率。LeCroy等[16]认为，部分病人血管腔内治疗的动脉瘤直径可降低至4.0 cm；Lall等[17]多中心研究发现对4.0～5.0 cm小腹主动脉瘤的修复，开放手术及腔内修复均不优于观察；De Rango等[18]对360例直径4.1～5.4 cm的小腹主动脉瘤病人随机行EVAR与观察，发现在6个月内生活质量EVAR组更占优势，而随访31.8月后两者相似；Filardo等[19]比较了对直径4.0～5.5 cm的小腹主动脉瘤病人行即刻修复与常规超声监测并长期存活的3 314例病人，发现对直径4.0～5.5 cm的小腹主动脉瘤早期修复(通过开放或腔内手术)与观察相比没有优势，因此，开放手术和腔内修复小腹主动脉瘤目前仍然没有被有力的偱证医学证据支持。

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635000 四川达州，达州市中心医院心脏血管外科(张利、李想)

张利，Email：zhangli-206@126.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.021

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