多院区医院病案一体化管理实践与探讨

孙玉琴，何艺，刘佩，周文庆

医院品牌直接影响着患者的择医行为，但长期以来，人们对名医效应的追求，导致有限的优质医院在区域卫生服务中压力不断加大。许多公立医院在人满为患、一号难求的情况下多采取多院区发展，满足患者医疗需求，解决现实问题。在多院区建设中多采取改建、合并、托管等方式扩大医院规模，组织新的医院集团，形成规模效益[1]。根据多院区的组建和经营模式不同分为紧密型、松散型和混合型[2]。无论哪种模式都要求医疗质量同品质，要求患者就医感受相同，才能多院区共同持续发展。多院区一体化管理借鉴企业一体化管理经验，可以表述为“一个中心，两条主线”，就是以组织的核心价值观、文化、战略为中心，形成横向一体化、纵向一体化两条主线。横向一体化是指组织内同一级别的单位之间相互协同，尤其是主院区职能部门与业务单元的协同；纵向一体化是指上下级别单位之间的一致性和协调分工[3]。本研究所选取的武汉某综合性三甲医院在同品质理念下，在武汉三镇分别建立两所新的医疗实体，目前已形成一体两翼紧密型三个院区医疗模式，其运行模式由医院核心院区向其他院区输出人力、技术、管理等各类要素，发起并开展各类医疗服务活动[2]。总院区实行一体化垂直管理，统一人员调配、统一财务、统一后勤保障、统一信息技术平台，达到一体化管理，同品质医疗。该院病案科在一体两翼中，实行统一科主任管理，在同一信息平台下以总院区为中心，发挥管理职能，相关资源统一调配，分院区人员配置实行轮转制，做到统一人力资源、管理水平、服务模式、质量和效率。患者和医护人员在三个院区有统一的体验，保证同品质服务。多院区一体化管理实践是为了保证其外延与内涵发展的一致性[4]。

1 案例医院病案管理实践

1.1 编码组工作任务

目前该医院主院区床位4 000张，其他两院区床位近1 000张和1 200张，全年三个院区总出院人数超过272 000人次。依托三个院区统一的信息平台，编码组目前能够完全在电脑上录入每一份病历。病历回收后，编码组工作人员即可编码工作，先打开HIS系统录入界面，点击住院号进入医生电子病历系统仔细阅读病历详情，然后具体编码。编码组人员在任一院区可以完成三个院区所有出院病历的编码工作，更便于学习、讨论ICD-10编码要求和适应DRGs分组，作到更准确、更一致。

1.2 质控组工作任务

目前该医院还未实行病历无纸化，各院区的出院病历质控人员必须在各院区完成质控工作，质控结果是三个院区互通，方便管理人员随时了解三个院区的病历书写情况，以便进行分析管理。医院病历归档均由支助中心人员从病区送到病案科，质控人员电脑扫描条形码回收登记，同时打印封面后进行阅览质控，质控结果仍通过电脑扫描，不合格的具体问题会通过点对点短信通知各级管床医生。由于具有统一共享的信息平台，目前已实现了在任一院区调阅三个院区所有出院病历资料。

1.3 复印组工作任务

三个院区住院病人对复印要求最强烈，2017年对外复印组接待出院病人复印要求和邮寄的需求近3万人次。复印组每天接待邮寄病人提供的身份证审核、复印，邮寄单复核、收费；复印病人的即时复印件提供；抽空完成邮寄病历的打印，快递取件的交接。目前任一院区病人可以要求复印其他院区的病历，2016年10月1日—2017年12月31日，共复印32 370人次，其中4 236 人次为其他院区病历，占13%。

1.4 病历数字化处理

病历回收、质控后就进入数字化翻拍流程，后期的运用均使用数字化影像病案。病案数字化翻拍和纸质病历装箱式存储均采用外包式管理。外包式管理能使病案管理机构相对精简，核心功能更为突出[5]。外包公司专门在分院区派驻一人翻拍并装箱。存储公司定期收病案箱送至存储仓库，专人看管和派送服务。目前病案科已无病案架，因此大大节省了空间和上架管理的人力成本。

1.5 各组分工合作

编码组、质控组及复印组3个岗位职责分工不同，并在分院区各司其职，但又有交叉合作。编码组成员可以在总院区完成工作，但仍派驻一人完成分院区医生咨询，帮助复印组费用管理：上交财务和发票领取。复印组与质控组或编码组成员完成装箱病案号核对。病案科纸质病案均无序装箱，装箱后病历需要最后审核病案与箱号是否一致，然后外包仓库存放。

1.6 医疗质量管理

病案科依托医院统一的人力资源和信息系统，组建自己的一体化管理模式。首先为保证三个院区人员素质和能力相对均衡，医院统一招聘和培训，进入病案科后再进行病历的回收、质控、编码、复印各岗位轮转，熟练适应各岗位工作后病案科统一安排，进行院区轮转。病案科人员通过系统的多层次轮岗培训，提升个人多岗位胜任力，为精简岗位设置奠定基础[6]。其次所有信息系统主院区统一开发，三个院区人员共同应用，实现不同院区信息共享，互联互通，数据同步。

2 存在的问题

2.1 人员配置不足

2017年1月，该医院两个区分院区分别出院近2 600人次和2 400 人次；2017年12月则达到近3 400人次和4 200人次。随着分院区病人数上升，质控组阅览工作量不断增加，在这个发展阶段人员合理的配置有供需矛盾。

2.2 医生轮转沟通不及时

医生分组在三个院区轮转安排，三个院区三级医生各有轮转时间，两年、一年、半年均有，会诊或手术也会邀请其他院区教授参与，质控病历人员沟通会因医生轮转院区而拖延下来，无法及时处理。管床医生在接收到点对点通知病历问题的短信后，会委托其他医生处理或延后处理时间，耽误整个病案管理流程。

2.3 病例调取数据时间过长

病案管理需要大量快速调整后台数据，三院联网没有强大的硬、软件支持，无法快速切换操作系统。目前医院信息HIS系统、临床信息CIS系统、医学影像PACS系统、实验室信息LIS 系统、电子病历整合、PDF报告中心等信息的调阅等待时间较长。录入病案首页从打开一份病历的HIS系统到电子病历调阅需要30秒。计算机中心从服务器、带宽、终端电脑更新换代、软件功能优化各方面提高读取速度，目前此操作仍需15秒。随着医院的发展，数据量会越来越大，同时使用者越来越多，还需要继续优化。

2.4 工作人员统一培训学习时间难以协调

该院病案科人员编制20多人，常年在三个院区轮转，工作日难以同时学习，目前周会的传达、科室内部各组间学习，均采取微信视频通话手段统一进行联络、沟通。对长时间的全科业务学习则采用远程会诊系统，共同参与讨论和视频观看。分院区人员统一专题学习和培训需要协调各方面时间，大家利用休息时间参与科室或院区活动，加强科室凝聚力，建立科室文化氛围。

3 对策及建议

精简扁平化的管理结构是实施高效垂直一体化管理的新趋势。病案科只有依托前期电子化、数字化、信息化服务才能够在分院区派驻精简后的人员完成工作。目前三个院区所有电子病历统一中控系统管理，数字化病历统一使用联众系统翻拍利用，纸质病历统一在德安仓库存放，所以在任一院区均可快捷调用。例如，医生科研或病人再次入院需要调取历次住院病案在任一院区即可申请，病案科审核后医生即可在医生工作站上阅览。同样病人也可以在最方便的任一病区提出复印申请，病案科审核后就可跨院区复印。在多元化发展格局下，针对目前一体化管理实践中存在的问题，仍需从以下几个方面改善、优化，进行更精细管理。

3.1 整体规划

医院应根据每年的发展，整体调研增长的床位、出院人次和对内对外需要服务的总量，提前人员调配，岗位设计，做到早安排、早准备。

3.2 树立动态管理理念

由于医生、病人、医务工作人员在各院区的流动性，只要管理标准一致，信息获得渠道通畅，新技术，甚至互联网+的植入应用不断开展，无论在哪个院区，相应授权下均能快捷获得同质服务，提供连续的就诊信息。

3.2.1 病历无纸化对质控管理的影响通过建设临床数据中心、患者电子签名系统及电子病历文档库系统，实现各个业务系统中病历的电子化归档及存储[7]。病历无纸质化将实现大部分质控内容电脑控制，比如各类缺项、24小时必须完成的记录、医嘱与检查是否对应等，质控组人员可在任何地方通过电脑调用电子病历进行内容质控，医生也可在任何院区及时处理问题。

3.2.2 微信和自助打印平台对复印管理思路的改变利用微信这一新型移动互联网工具，实现图文申请材料上传、灵活在线审核、即时免费沟通、便捷支付，不受时间、空间的限制，使更合理、高效的病案复印工作成为可能[8]。复印组依托微信平台或自助打印机平台在任何地方审核是否符合复印要求，即可开放复印内容，病人自助取件。

3.2.3 云数据技术发展对病历使用时间、地点的扩展随着现代云计算与云数据管理技术的出现和发展，数据集成、分析、整合、分配等数据管理应用具有快速查询、精准计算等功能。云数据管理技术的发展为患者和医护人员便捷、自助获取病案信息资料提供了可能[8]。在保证安全、保密前提下，使用者在任一终端随时随地查阅或打印病案成为可能。

3.3 局域网内数据传递对计算机硬件及软件的要求

随着多院区大数据量的传递，对计算机中心存储量、带宽等要求更高。医院的信息平台需要采集三个院区业务系统的数据，采用采集与存储的分布式部署，即在每个分院通过前置服务器进行数据分级集成，分布式存储、向上汇总备份，有利于减轻单个服务器节点的运算和存储压力，既可靠又具备较高性价比[10]。近几年，该医院服务器容量达到1.2 PB，跟病案有关的影像服务器容量超过50T，存储、硬盘速度更快，局域网1万兆目前没有瓶颈，但程序升级的内部流程、数据攥取上需要优化，比如缓存、空间逐步下载等问题。

3.4 严格标准化规范的执行

多院区病历管理要严格按照卫生部要求的《病历书写基本规范》予以执行[10]，对新入职医生进行病历书写规范岗前培训。病案科各岗位职能也做到按《病案科各岗位职责》《病案资料调阅流程》《病案借阅管理制度》《病案工作流程》等规范操作。定时按照相同的管理质量标准对各院区员工进行统一培训和考核。

3.5 平衡多院区规模日益扩大中的各项量化指标

该院病案科多院区一体化管理通过主院区向其他院区进行技术设备支持、人员统一管理，随着医院规模进一步扩大，建议建立动态考核体系，如院区间业务量、运营成本、一岗多责量化标准等考核标准，以保证各院区绩效的公平性[11]。

紧密型多院区医院的出现符合政府区域卫生规划、优化卫生资源配置的需要，顺应城市发展政策及国家卫生政策引导，大大满足了广大人民群众不断增加的同品质健康需求。病案科在各分院区之间工作模式需要在不断的探索和实践中克服困难，通过优化组织结构，实现管理效果的提升，并建立起有效的管理方案，提高工作效率，促进专科发展，达到多院区同品质管理。现代社会发展永远在进行中，病案科也应结合内部发展和外部环境，探索符合自身发展的组织架构和管理模式，做好控制成本、服务医疗，以保证其运行效能达到最大化，达到高质量管理，这也是管理者追求的长远目标，因此，今后仍需进行探索。