中国医生的话语策略：坏消息传递的案例分析

陈越

医疗背景下医患间的沟通与交流是医学实践的基础之一，有效的医患沟通十分重要。医疗沟通的重要性在于以下3点：创造更好的医患关系，使医患间的信息更有效地交换，以及促进患者和（或）家属更好地进行后续决策的制定[1]。作为医疗沟通对话者的医患双方都将在良好的医患对话中获益。虽然科技的发展使得医疗中的诊断和治疗能够借助更加先进的设备来完成，但医患间的沟通永远不会被现代技术所取代。因此，良好的医患沟通十分重要。

医生对患者进行坏消息传递是医患沟通中的一种特殊形式。西方学者对西方医疗语境中的坏消息传递作出了大量研究，对医生在进行坏消息传递时使用的话语策略展开过许多讨论。Sparks等[2]提出了两种医生告知坏消息的形式：直接策略与间接策略。Shaw等[3]讨论了医生进行坏消息告知的3种方式，即率直策略、预告策略与拖延策略。Friedrichsen等[4]提出了若干医生解释坏消息时使用的策略，如解释和说服策略、弱化消极影响并给出模糊建议策略、适应策略等。Shaw等[3]还总结了坏消息传递的若干原则，包括完全披露、同理心和诚实。在我国内地，近年来医患关系时而紧张。不少内地学者也对医患间如何更好地沟通做出讨论，例如在王茜等[5]的研究中，他们提到使用专业术语和解释、使文字清晰有序；在孙飞凤等[6]的研究中提到了医学语境中使用的模糊语（Hedges）；谭晓风[7]提到医生应在医患交流中使用高级和中级情态动词，如“应该”、“必须”等。然而，检视相关文献可以发现，目前我国内地对医疗语境中医生在坏消息传递时使用的话语策略的研究较少，对该领域的研究仍然有待探索。因此，本文的目的是通过我国内地一部广受欢迎的医疗题材电视剧《心术》（2012）作为医患对话数据库，从中选取坏消息传递的相关案例，以对话分析的方法探讨医患双方在坏消息传递中的交流互动。特别地，本论文希望能够解决两个问题，一是我国内地医生在传递坏消息时使用的话语策略是什么？二是所使用的策略有何文化映射？

1 坏消息的定义

综合众多西方学者对“坏消息”的定义讨论，坏消息主要具有如下特征：疾病将给患者的生理与精神都带来痛苦，并且疾病的诊断意味着患者未来的生活质量将受到严重影响或下降；而生活质量的下降可能是由于许多因素造成的，例如治疗费用高、目前没有有效的药物等；同时，这些症状也很难控制；这些消极因素都会在一定程度上影响患者的日常生活[8-10]。

除了癌症这种“客观严重”的疾病外，Maynard[11]也指出，患者及家属的主观判断、特定事件的性质和特征，以及对话中对话者的行为和反应等，都会影响其判断消息的好坏。例如，当患者被诊断出患有高血压时，这意味着其血压随时可能升高甚至发生晕厥，因而高血压长远来看也会影响患者的生活质量，也应该被认为是一种“坏消息”。不仅如此，一些个人因素，诸如患者年龄及其在家庭中的角色、所发挥的作用等，都将影响其被诊断出的疾病是否能被称作“坏消息”[8]。

根据上述西方学者对坏消息定义的讨论，汉语中的“重疾”与“坏消息”具有相似的特征。我国政府自2007年起实施的权威文件《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，重疾被赋予特定病种的意义，即“治疗费用昂贵并严重影响患者及其家属长期正常工作和生活的疾病，它们通常包括：恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病和需要主要器官移植的手术”。

坏消息传递是医患沟通中的一种特殊情况。患者及其家属容易在得知坏消息时产生消极情绪，甚至是极端情绪，影响正常的医患沟通[12]。因此，良好的医患沟通十分重要，而进行适合、有效的坏消息传递，更成为医生们的严峻任务。

2 研究方法

2.1 电视剧作为医患对话数据来源

本论文的对话数据来自我国内地一部广受欢迎的医疗题材电视剧。电视剧受众面广，会对观众产生“娱乐 - 教育”效应[12]。电视节目是许多“健康宣传”团体向大众普及基本的健康知识的重要途径，研究[13]表明，观众会通过医疗题材相关节目中的医患对话来培养对医疗行业的期望。同时，与那些真正的医务工作者相比，公众更容易从媒体资源中获得有关医疗保健的信息。Tsai[14]认为，研究方法与道德困境是进行“坏消息传递”研究的主要困难与挑战。电影与电视作品中的对话基本上由生死问题构成，用以创造戏剧效果，因此不断被用作医学教育的教材[15]。Tsai[14]指出，发生在日常生活中人与人之间的对话往往会展现说话者的心理现实。而电视剧中的对话源自日常生活中的对话，并且相比日常生活中真实发生的人工对话而言更容易被获得并记录下来。因此，电视剧中的对话是研究医疗沟通、对话的极佳数据来源。换句话说，它使得获得“高度情绪化”的对话数据变得更加容易，并成为了替代日常对话的一个较优选择。

本论文截取在我国内地广受欢迎的医疗题材电视剧《心术》（2012）中的对话片段作为论文的对话数据，该剧在豆瓣（我国内地最具影响力的影视作品评分网站之一）评分网站上获评9.1分的高分，并且被列入我国内地“最受欢迎的电视连续剧”榜单中，且该剧也获得过许多其他电视剧奖项。

2.2 对话分析( CA )作为理论框架

为了研究医生在进行坏消息传递时所使用的话语策略，本论文采用了对话分析(conversation analysis, CA)的交际理论框架。对话分析是一种用于分析人们在实际中如何沟通与交流的方法，它专注于分析对话中的顺序组织[16]。也就是说，对话分析着重分析对话者在不同轮次中进行的对话。因此，使用对话分析来分析对话的关键是理解对话者在不同话语轮次中的信息，并探讨对话者如何在各自的对话轮次中相互回应。

使用对话分析来对医学交流中自然发生的对话进行分析是十分适用的，因为医患对话本身就是自然发生的对话[17]。根据Maynard[18]提出的有关医生进行坏消息传递的“消息传递顺序(news delivery sequence)”，本文主要关注坏消息传递的医患对话中的4个话语轮次，分别是告知(announcement)、告知响应(announcement response)、详细说明(elaboration)和评价 (assessment)。

3 我国内地医生在坏消息传递中的话语策略

3.1 坏消息告知对象的选择：直接策略与间接策略

如同西方医疗语境中的坏消息告知方式，在我国内地，医生在选择坏消息的接收对象方面也有直接策略与间接策略两种选择。其中“间接”指的是医生没有直接向患者本人告知他被确诊为严重疾病的坏消息，而是告知患者家属与疾病相关的情况；而直接策略则强调医生应该如实、坦率地对患者本人描述其疾病的诊断。

例1：患者：“妈，这个没事，过两天就好了。”医生：“过两天肯定是好不了的”（递报告给患者）。家属：“问题严重吗？”医生：“你血液中的肌红蛋白高达6000。正常人不超过50，你说严重不严重？肝功能损伤，是跑不了的啦。”

例2：医生：“张翠芝明天就要进行手术了。在手术前我们要进行一次谈话，（使你们）对手术中有可能发生的状况和手术后可能发生的状况有一个详细的认知。一般这种谈话我们都不让病人在场，以免让病人在手术前有过大的心理压力。我们先（停顿） 说一下这个瘤子。咱们这个瘤子叫胶质瘤，也就是俗称的脑癌。现在是世界性的难题。这个病是无法根本治愈的。”家属：（身体前倾，皱眉）。

以上两个例子中，例1的坏消息指的是病人的疾病诊断超出其预期，医生直截了当地说明“过两天肯定好不了”，而例2中的坏消息是手术过程中的高发风险。运用对话分析探究医生进行坏消息传递的告知方式，主要应该关注对话的“告知(announcement)”轮次。在例1的第2话轮中，医生对患者本人进行了直接的坏消息告知，在例2的第1话轮中，医生对患者家属们进行术前谈话，并指出“一般这种谈话我们都不让病人在场”。纵观《心术》中坏消息传递的例子，对于不太严重的疾病，医生通常会直接告知病人，而对于相对严重的疾病，医生则通常会先与家属进行沟通。

3.2 率直策略为主的坏消息告知方式

在坏消息的告知形式选择上，我国内地医生通常会使用率直策略，即对坏消息不加修饰，并且立即告知患者或家属。在上部分例1的第2话轮中，医生在听到患者的乐观估计后，立即告诉患者“过两天肯定是好不了的”；在例2的第一话轮中，医生直率告知患者得了“脑癌”，并指出是“世界性难题”“无法根本治愈的”。在以下例子中，医生也使用了率直告知的坏消息告知形式。同样地，运用对话分析探究医生进行坏消息传递的告知形式，也应该主要关注对话的“告知(announcement)”轮次。

例3：医生：“你的角膜一塌糊涂啊！怎么不早点来治呢？”患者：“严医生，我治了呀，就是越治越糟糕。”医生：“你要是碰到了江湖郎中，那不是把自己给耽误了吗？”患者：“我是外地的，我们那儿没有你们这么好的医生呀！”

例3在第1话轮中，医生使用率直策略，直接指出患者的角膜情况糟糕，这是这个案例中的坏消息。医生对坏消息没有铺垫、不加修饰，以“一塌糊涂”这样的消极词汇描述患者的眼疾。也有一些坏消息传递的案例用到了预告策略的告知形式，即医生在告知患者或家属“有不好的消息”之后立即传递坏消息，没有提供任何与坏消息有关的上下文，见以下例子。

例4：医生：“还有一个消息要告诉你，呃，你要有准备，你爸爸这个瘤子不好。” 家属：“什么叫不好啊？” 医生：“你爸爸得的这是胶质瘤三到四期之间。” 家属：“那……那什么叫胶质瘤啊？三期、四期哪个厉害啊？” 医生：“胶质瘤是恶性肿瘤，你也可以把它叫脑癌。一期最轻，四期最重。你爸爸也够能忍的了。但男同志有的时候能忍不好，把小病忍成大病。家里经济条件怎么样？”

在例4第1话轮，医生在说出坏消息之前，先说到“还有一个消息要告诉你”“你要有准备”，进而告知“你爸爸这个瘤子不好”，这是预告策略的告知形式。医生使用率直策略与预告策略这两种坏消息告知形式的共同点是对坏消息本身没有过多“加工”，而是直接将坏消息直接全盘告知。通过《心术》中的众多医患对话案例可以发现，我国内地医生在坏消息的告知形式方面大体是以率直策略为主的。

3.3 坏消息的多种解释策略

在坏消息传递中，当医生对病患本人或家属进行坏消息的“告知(announcement)”后，通常医生会得到患者们的“告知响应(announcement response)”，告知响应既有可能是例1中患者家属给出的“消息收据”，如得知消息后的肯定回答或针对消息的进一步提问；也有可能是例2中的非语言反馈，如表情与情绪上的变化等。紧接着，另一个坏消息传递的重要组成部分便是医生在“详细说明(elaboration)”轮次中对坏消息的进一步阐述和解释。纵观《心术》中的对话案例，医生在对坏消息进行解释时用到的策略也有与西方医疗语境中相似的部分，比如下面例子中用到的准备策略。

例5：医生：“尤其咱们这个肿瘤长的位置啊，非常地麻烦……打个比方跟您说，就像一棵大树，它在主干的位置上，周边才是枝枝叉叉……” 家属：（皱眉，凝视）。医生：“……一旦在手术过程中……就会引起手术并发症、术后后遗症，严重的，有可能导致死亡。” 家属：（身体再次前倾）。医生：“胶质瘤是恶性肿瘤，有复发的可能……所以有时候病人觉得这一刀好像白开了，开完了他又长出来……所以对于这个肿瘤的复发性，我们家属要有一个准确的认知……” 家属：“医生，我知道你们云山医院是全国最大的看脑子的医院，我们才千里迢迢来到你们医院看病。我们相信你们。” 医生：“呃，这不是相信不相信的问题……我们现在对病情和手术的整个过程，我们一定要客观对待。我先把这个手术的过程简单跟你们介绍一下。”

所谓“准备策略(preparation strategy)”指的是医生应该具备扎实的专业基础知识与实践经验，为患者的诊断、治疗建议做出充分且有根据的准备。在例5中，医生对坏消息——手术风险的解释，做到了多个维度的准备。首先是专业知识的准备，在第1、3话轮中，医生从肿瘤所处的复杂位置解释了手术并发症、后遗症的高发风险；其次是丰富的治疗经验，医生在第5话轮中提到了胶质瘤的复发可能性，使得风险告知更加完整；再次是应对病患家属提问方面的准备，当病患家属在第6话轮中提出“相信医生”时，医生在第7话轮中以充满说服力的话语回应病患家属的疑问。

然而，更加值得关注的是我国内地医生独有的、具有中国语言特色的坏消息解释策略。首先是以比喻的方法解释坏消息，如下。

例6 ：医生：“尤其咱们这个肿瘤长的位置啊……打个比方跟您说，就像一棵大树，它在主干的位置上，周边才是枝枝叉叉。 在这个部位，有很多非常重要的脑组织结构。……。”

在例6中，为了向病患家属解释肿瘤所处位置的复杂性，医生将人体脑部结构比作一棵“大树”，更加生动形象地向患者家属说明肿瘤所处位置容易引发手术风险。除了比喻，我国内地医生在对坏消息进行解释时常用的一个替换短语是“俗话说”，如下。

例7：医生：“……但是我们对手术的风险一定要有准确、客观的认识。脑水肿也是手术中常常出现的风险之一。第三关是癫痫，癫痫就是我们俗称的羊癫疯，或者是抽风……”

在这个例子中，医生将医学术语“癫痫”解释为“我们俗称的羊癫疯或抽风”。医生用百姓们日常生活中熟悉的术语来解释复杂陌生的医学术语，能够使解释更加易于接受，缩小医患间对医疗专业知识的认知差距[19]。

3.4 坏消息传递原则的落实：完全披露、同理心与诚实

纵观医患对话案例，可以看到，我国内地医生在进行坏消息传递时基本遵循了完全披露、同理心和诚实的原则。完全披露是指医生对患者疾病展开全面、彻底的解释；同理心是指医生应在坏消息传递的言语中表现出同理心，将心比心，考虑患者及其家属的实际状况，为他们提供最合适的治疗建议；而诚实则指的是医生对患者或家属开诚布公。比如，在例2、例5中，医生全面地向患者家属告知手术的高风险；在例1中，医生诚实地向患者说明他的情况并非如他所想的那么乐观；在例3中，医生在第3话轮中提到“你要是碰到了江湖郎中，那不是把自己给耽误了吗”，是站在患者的角度上考虑其再晚一步来治疗将会产生的严重后果。虽然真相往往不受欢迎，但医生的诚实有利于促进医疗沟通过程坦诚、开放的氛围，而在此基础上，患者则可以自由地谈论他们的担忧和想法。

3.5 坏消息中的好消息

从《心术》中的医患对话案例可以发现，坏消息传递中并不一定全是消极消息，也会有“好消息”的存在；同时，以积极的方式传递坏消息，是十分有必要的。

3.5.1 以积极方式传递坏消息

虽然患者们希望获得有关自己疾病的真实信息，但他们更希望医生能以更积极的方式为他们提供坏消息。例如，对于那些被诊断患有乳腺癌的患者，他们更愿意知道有关治愈机会这样的积极信息，而非生命剩下的时日这样的消息信息。《心术》中的下面案例也体现了医生以积极方式传递坏消息。

例8：医生：“……不过啊，你现在来到了繁华的大都市，你进了最顶级的专科医院，碰到了最好的医生，如果要是再治不好的话，那可就是你的命了！命是什么？那是天意啊！天意不可违，你说是不是？但是呢，我今天就是要挑战天意，要让你重现光明。年轻人啊，你看你这么年轻就失去了光明。所以，我一定要给你找一个非常好的角膜。”

医学作为一门自然科学，治病救人本应遵循客观规律，治病救人本是在尽力的情况下仍然“天意不可违”，但这位医生却提到了要“挑战天意”。“挑战天意”的说法体现了中国文化中“人定胜天”“事在人为”的信念，这是以积极方式传递坏消息的表现。

3.5.2 “好消息”的转折

除了以积极的方式传递坏消息，医生通常会在坏消息传递的过程中融入好消息，如下。

例9：医生：“你母亲的三叉神经痛，完全是因为那个肿瘤压迫造成的。不过我跟你说啊，这个瘤子幸亏发现得及时，再迟几年，上头接的是动脉、下头接的是视神经，那就只有失明一条路了。”

在本例中，医生在告知病患家属肿瘤的坏消息后，立马指出“幸亏发现得及时”，即在告知坏消息之后立即告知情况好的一面。肿瘤发现及时意味着患者在接受治疗后仍有希望恢复健康。从坏消息到好消息的转变将在很大程度上安慰患者及其家人。

4 讨论与启示

从上部分的案例可以看到，在坏消息传递中医患双方都参与对话，共同对坏消息传递产生影响。从医生方面使用的策略来看，采用的坏消息告知方式主要有直接策略和间接策略，告知形式主要以直率策略为主。对坏消息的解释既有和西方医疗语境中使用的坏消息解释策略相似的策略，如准备策略；也有具有中国特色的策略，如使用比喻及同等表达替换。同时，我国内地医生在传递坏消息时也会以积极方式传递消息，并且将好消息融入坏消息传递中。

首先，对于坏消息告知对象的选择，医生采用间接策略的目的是防止患者由于听到坏消息后情绪激动，产生过激的言语和行为，进而影响医生的后续问诊。而直接策略的使用则会为患者留出更多自主选择、决定后续治疗方案的空间。此外，“直接告知”也会使患者肯定医生的专业性，并且让他们愿意接受医生在后续沟通中提出的治疗疾病的建议。

其次，对于我国内地医生在告知形式方面选择的率直策略，相比而言，西方医疗语境中的坏消息对话中，有相当一部分的坏消息告知形式使用的是“拖延策略(stalling)”，即延迟或避免直接传递坏消息本身，而去解释与坏消息相关的情况。当医生使用拖延策略的告知形式时，通常会用到委婉语气进行消息传递，避免在当时直接地指出坏消息。使用拖延策略的告知形式主要是出于医生对病患及其家属在得知坏消息后的承受能力的考虑，体现了人文关怀。我国内地医生在坏消息的告知形式上以率直告知为主，在一定程度上说明我国内地医生在进行坏消息传递时没有过多考虑病患和家属在得知坏消息后的感受。然而，较为直率的告知形式也有其优势，在于能够使作为消息接收者的病患或家属有更自然的情绪反应，进而使后续关于预后与治疗的建议建立在知情的基础之上。

再次，从对话案例中可以发现，在我国内地医疗语境的坏消息传递中，医生话语占据医患对话的大部分；而西方医生在对话中会留给病患或家属更多时间和空间表达他们的诉求，鼓励患者和家属表达疑问与看法，通过自身言语的减少以保证患者和家属对消息及后续治疗的充分理解[4]。从西方医生在坏消息问诊中多使用适应策略可以看出，西方医疗沟通中医生与患者话语量较为平衡，且西方医疗沟通更重视病患自身对疾病的感受。造成该差异的原因之一是中西方意识形态与文化观念的影响：西方深受人文主义思潮的影响，提倡对人的尊重，“心中有别人”。当医生对病患换位思考时，会因为考虑到患方的心理需求而对坏消息加以“包装”。对此，建议中国医生应在坏消息传递时及时确认患者和家属对消息的理解，同时医生还应鼓励患者和家属表达对疾病的疑问、看法和诉求。同时，医生也应该根据具体情况在坏消息传递时对坏消息进行“包装”，掌握坏消息传递的技术。

当然，我国内地医生在话语策略的使用方面也有值得肯定的地方。首先，我国内地医生大多能在坏消息传递中表现出专业性。其次，我国内地医生在坏消息的表达方式上选择具有多元性，如同义术语替换、使用比喻以增强患者对坏消息的理解能力等。原因之一是中华文化博大精深，文字的同义表达选择较为丰富。

总之，医生的坏消息传递是一项十分重要且充满挑战的任务。我国内地医生不仅要审视现实中的医患对话、反思之前所做工作的优点与不足，也要借鉴国外在此方面的优秀经验，争取创造更好的医疗沟通氛围。