传染病医院战略管理实践与思考

张艳 李文坚 颜潇 陆人杰

战略管理最早在20世纪50年代提出，60、70年代广为流行，最初主要运用于企业，随后渗透到各个领域[1]。鉴于战略管理在各行业发展中的重要性和有效性，医院也逐渐在制定发展规划时导入了战略管理[2]。医院战略是医院根据其外部环境及内部资源和能力的状况，为求得医院生存和长期稳定的发展，为不断地获得新的竞争优势，对医院发展目标、达到目标的途径和手段的总体谋划。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，医院之间的竞争日趋激烈，对医院进行有效的战略管理显得尤为重要，并直接影响到医院经营、发展的成败。本文对我院2013年～2017年战略管理实践进行分析，并提出相应的建议与措施。

1 战略定位

我院作为一所市级传染病医院，自2013年起，对医院的外部环境和内部情形进行全面剖析，分析医院存在的机会和风险，认清医院现有的优势、劣势，从而明确医院5年的总体战略目标，即“做精做强专科，大力发展综合，建设具有显著专科特色的现代化综合医院” ，以“强基础、调结构、保增长、树信心、育文化、建品牌、求发展”为工作思路，在医疗、财务、人才等方面采取了行之有效的管理。

1.1 外部环境

随着社会经济的持续发展以及人民生活水平的日益提高，疾病预防控制工作得到了加强，传染病疫苗的有效接种，使传统传染病发病率逐年减少，而病源的减少，限制了传染病医院的发展。

1.1.1 地区和行业特点：我院是本市唯一的一所三级传染病医院，承担着区域传染病疾病诊疗和公共卫生应急的救治任务。进入21世纪，传染病病人减少，使医院发展逐步困难，医院开始谋求向综合转型，但传染病医院的帽子使得病人不愿意、不相信医院的综合诊治能力。2003年“非典”时期，医院腾空所有综合病房作为“非典”定点收治病房，全力保障全市的公共卫生安全，确保了全市零死亡；“非典”后政府各项补助、保障未能及时到位，医院承担了大部分“非典”期间医疗费用，加重了医院负担；而非典也加深了老百姓对传染病医院的印象，后续的综合学科发展更加举步维艰。

1.1.2 疾病谱演进和政策变动：“非典”后，传统传染病减少的同时，禽流感、甲型H1N1等突发新发传染病不断涌现，艾滋病、结核病等特殊传染病明显增多，传染病医院的公共卫生属性使其处于不可替代的位置。对医院发展有利的变化是，随着突发公共卫生事件的频发，政府相较以前更加重视公共卫生能力的保障。

1.2 内部环境

1.2.1 组织架构和人力资源：医院常年以收治传染病为主，病种单一，人员结构简单；“非典”以后，医院努力发展综合学科以支撑公共卫生职能，引进和培养了一批综合学科人才，新设置了心内科、神经内科、脑外科、骨科等综合科室，但受到传染病医院的影响，规模和业务量较小，但麻雀虽小，五脏俱全，每个科室和病区均配备整套医护人员，导致人员冗杂、人浮于事、效率低下。2010年，服从上级行政命令，一家区级专科医院完成建制整体划入，其眼科、五官科具有一定基础和口碑，但同时也增加了大量的退休职工和无效人力成本。

1.2.2 医院的财务运行状况：由于2009年医院贷款新建门诊病房综合楼，加上区级医院整合后人员在社保、医保费用上的增加等，至2013年初，医院收支差额达到-7 198万元，负债5.3亿元，医院运行陷入困境。

2 战略工具

2.1 以PDCA循环原理为基础的管理战略

PDCA循环是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[3]。2013年，我院开始引入品管圈管理工具，并在医院全面推广。品管圈的运转，就是管理到改善，再到管理、再到改善，循环往复、持续改进的过程，即为PDCA循环。医院每年组织院、科两级品管圈比赛，全院自发组织了几十个大大小小的QC小组，涉及临床、医技、行政、后勤方方面面的工作。通过品管圈的开展，把以往医院管理中的经验管理转化成科学管理，把粗放化管理转为精细化管理，从而成为推动医疗质量、医疗安全持续改进的创新工具。

2.2 以全面预算管理为核心的财务战略

传统的粗放式管理已经不能维持医院的正常运行，2013年，医院率先在全市卫生系统开展全面预算管理试点。

2.2.1 目的：实行全面预算管理就是要提高资金使用效益成本、核算效益分析、强化成本控制、抓资金运行管理，从而改善医院运营效益。

2.2.2 主要做法：一是建立三级预算体系，以“预算归口管理、限额下达控制、三级目标统一”为原则，自下而上分为科室预算、归口预算和医院总预算，以财务预算为主线，将所有部门、科室收支都纳入医院预算管理。二是编制预算程序，通过“上下结合，分级编制，逐级汇总”的程序分解、下达和执行预算方案。三是科学分置预算的内容。根据医院的实际情况，我们分为医疗计划、事业计划、业务预算、资本预算和财务预算5个部分。四是以成本效益为中心，实现事前、事中、事后控制策略。五是通过总预算目标的确定，做好全面预算的目标分解。六是做好预算的执行、分析和考评。

2.2.3 初步成效：通过全面预算管理体系的建立和持续优化，已初步建立起具有明确目标、完善制度、组织保障的闭环管理体系，从而推动医院管理能力得以体现，风险防控能力增强，医院医疗质量稳步提升，经济效益稳步增长。我院的全面预算成功经验已在全市卫生系统推广，预计2019年起全市卫生医疗机构将全面实行预算管理。

2.3 以强化队伍建设为抓手的人力资源战略

习总书记强调，“人才是第一资源[4]”。我院由于其传染病医院的特殊性，整体规模无法与大型医院相比，产出低、效益低、政府补偿少，年轻医生自感职业发展迷茫、工作压力较大，医院发展人才梯队建设面临难题[5]，在人力资源开发方面，采取“引育并举”。在现有人员的情况下，控制普通员工增长规模，但引进高端人才和优秀人才的力度不减。在人才结构优化方面，采取“温和疗法”。5年来，通过自然减员、进有用之人的方法逐步改善人才结构。医院目前在职职工1 058名，自然减员72名，为医院节约人力成本1 000余万元。优势学科人员结构改善明显，职称配比日趋合理，医务人员整体素质不断提高。在人才合理使用方面，采用“强基托优”。 医院45岁以下医护人员全员考核三基，每月通报成绩，奖优罚差；全员培训急救知识，提高急救能力。医疗组长、护理责任组长自愿竞聘上岗，任务明确，严格考核，每2年1个考核周期，不合格自动淘汰，淘汰率不低于20%。推进定编定岗工作，做到“以事定岗，以岗定编”。

2.4 以特色专科专病为重点的医疗战略

5年来，医院在保障临床公共卫生的基础上，创新性开展特色专科专病建设，通过“以病带科，以科带院”的方针，专科专病建设发展有声有色。一是传统专科有传承，如肝炎科、肺结核科，转型升级打造的脂肪肝中心、肝癌多学科协作诊疗（Malti-Disciplinary Team, MDT）团队已见成效；二是区域优势专科有活力，如眼科、耳鼻咽喉科，在专病的差别化竞争和疑难杂症的诊断治疗上位于全市前列；三是优先发展与公卫疾病救治相关联的专科，如重症医学、呼吸科等；四是多学科合作趋势化、常态化，如感染性神经疾病、肺外结核等。

2.5 以打造医院品牌为亮点的营销战略

医院立足于公益性定位，积极实施公益惠民策略，推进专病的建设和百姓的需求相契合。主要做法包括：一是开展主题日的宣传，“爱肝日”“爱眼日”“爱耳日”等主题日开展特色宣传，上下联动做好文化宣传[6]；二是开展“一科一特色”的健康教育，线上线下打造健康文化[7]；三是向市民宣传健康知识，普及健康常识；四是为城市大型活动提供医疗保障，为贫困市民设立医疗基金，免费为患者开展白内障手术等。

3 战略管理成效

3.1 医疗业务稳步增长

全院门急诊总量呈逐年上升趋势，5年增长率达25.6%，其中，耳鼻咽喉科门急诊量5年增长率高达92.5%，眼科为23.0%，肝病科保持稳定。出院患者数5年增长率28.2%，特色科室眼科、耳鼻咽喉科增长明显，分别达到54.3%和110.2%，加上略有增长的肝病科，三大科室出院人数占全院总量的一半。全院手术人次5年增长率为42.4%，其中眼科、耳鼻咽喉科手术人次均有大幅增长，增长率分别达到66.6%与150.1%，两个科室总量占全院总量的七成。

3.2 医疗效率逐步提升

在床位使用率保持基本稳定的情况下，平均住院日逐年下降，由2013年的15.0天下降到2017年的11.4天。药占比由2013年的60.2%下降到2017年的49.3%，下降了18.1%，各重点科室药占比均有明显下降。医疗增加值5年增长率63.9%，最高科室五官科增长213.0%；人均医疗增加值5年增长率75.0%，医院可用收入增多，收入结构更趋合理。

3.3 人员结构明显改善

通过自然减员，引进有用之人的方法逐步改善人才结构，医院专业技术人员的学历层次明显提高，全院医药卫计人员硕士以上学历占比由2013年的近10%，提高到2017年的14%，高级职称占比由2013年的15%提升到2017年27%，医院在职职工减少比例近7%，5年来没有增加1名行政、后勤岗位人员，通过内部消化、统筹分配人员，为医院节约了大量人力成本。

3.4 患者负担有效减轻

住院均次费用不增反减，年均增长率为-1.2%，增幅低于城乡居民可支配收入的增幅。通过开展日间门诊、单病种付费等路径方法，有效降低患者医疗费用，节约医保支出。

4 战略管理的思考

医院战略管理是一项庞大而繁杂的系统工程，通过5年的实践，我们有一些经验和思考，与大家分享探讨。

4.1 正确把握战略管理的全过程

首先，制定医院战略前，要知己知彼。医院领导需要深入认真的研究战略的理论和方法，正确分析和研判内外环境。知己知彼，方能百战不殆。医院要结合自身的实际情况，有的放矢、精准发力，制定出切实可行的有指导意义的战略，确保获得并保持其核心竞争优势。

其次，执行战略过程中，要坚持到底。医院战略管理是一个动态的过程[8]，基于医院战略的长远性，过程必定是曲折的，难免会有一些战术、政策在执行过程中受阻，甚至是夭折，但是只要方向正确，战略制定者和执行者必须秉持咬定青山不放松的韧劲、持之以恒不放弃的毅力，经过一定时期的努力，最终会实现医院的战略目标。

最后，战略调控时，要张弛有度。医院经过5年的战略管理，各方面工作取得了长足的进步，但也出现一些新情况、新问题，需要在下个5年开始之初进行修订和调控，但修订的尺度和分寸要把握，确保医院长期稳定的发展大局。

4.2 正确把握传染病医院的转型战略

随着中国疾病谱的重大变化，传统传染病的发病率大幅下降，威胁人类健康的主要疾病转为慢性病。大部分以传统传染病为主的专科医院发展进入瓶颈期，有的甚至濒临经营困境的局面，倒逼传染病医院转型发展求出路。某市级传染病医院也和大多数医院的发展进程相似，所以5年前通过重新战略定位，确定了建立有显著专科特色的现代化综合医院的目标，5年后证明了战略定位的正确性。未来10年传染病医院的发展该何去何从？新时期的传染病医院会弱化还是增强？我们认为，传染病医院有其区别于其他医院最大的不同，就在于真正的公益性。传统传染病发病数量在减少但还不会消失，新发传染病，如艾滋病等明显增多，突发公共卫生事件更是层出不穷，注定了传染病医院不但不能被取消，且力量要加强，未来要进一步提升传染病学科的品牌优势，加强综合学科内涵建设，强化特色专科的影响力。为此，我们提出了地市级传染病医院的发展模式“1+1+X”。第一个“1”指传染病医院的主责主业，必须承担起本地区突发公共卫生应急事件的医疗救治工作，体现医院的社会责任和政府的公共卫生职能，全力保障人民群众身体健康。医院要以感染科为基础科室、重点部门，采取“平战结合”的方法，平时以收治非传染性感染疾病为主，同时加强传承学习和培训，保持年轻一代医护人员对传统传染病的掌控和治疗能力；加强应急演练，提高应对突发事件的救治能力和水平，时刻保持队伍的战斗力，遇到突发公共卫生事件或重大疫情时，迅速整编成为一支“拉得出、能战斗”的公共卫生应急队。第二个“1”指支撑公共卫生应急能力的综合科室发展，“非典”、“H1N1甲流”等一次次突发公共卫生事件证明，仅有一支应急队伍是远远不够的，为了提高应急救治能力，必须有强大的重症医学科、妇科等综合科室的支撑和帮助，才能确保公共卫生应急综合保障能力。“X”是最难的，但也是最重要的，传染病医院仅靠承担的公共卫生职能难以维系自身的运行。现在大部分传染病医院发展走向下坡路的事实已经证明了这一点，所以必须依靠其他特色科室求突破，特色科室不是领导拍脑袋决定的，每家医院都要找到与其自身发展相匹配的特色专科专病，从而坚决做优做强。例如，我院由于合并的区级医院是一所有眼科和耳鼻咽喉科基础的专科医院，近年来随着人民生活水平的提高，对生活质量要求也随之提高，看得见、听得清已不再是年轻人的权利，医院抓住机遇，大力扶持两大特色科室的发展，短短5年，眼科和耳鼻咽喉科都已成为全市业务量最大的专科，从而反哺其他科室的发展。让医院在传染病救治方面能力更强、支撑科室更有力、特色科室更突出，使“1+1+X”的全新传染病医院发展模式将成为未来发展主流。

总之，在当下复杂多变的医疗环境中，医院必须制定长远的发展战略，培育自身的核心竞争力，赢得并保持竞争中的优势地位。医院要有大战略，科室要有小战略，统筹协调、齐头并进，才能推动医院长久、稳定、健康发展。