麻醉护理在腔镜甲状腺手术中的应用

李杨煜 范丹丹 综述 郑虹彩 白 洋 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

甲状腺疾病作为一种常见疾病呈现出患病率高且逐年增加的特点，且大多数患者为年轻女性[1]。传统开放式颈前切口的甲状腺手术在颈部遗留下明显的瘢痕，严重影响患者外观容貌及其身心健康。1996年Gagner首次报道腔镜甲状腺切除术，腔镜甲状腺手术作为“市场需求型手术”逐渐走入公共视野，因安全可行，手术切口隐蔽，美观度极佳的特点备受患者的青睐[2]。 然而，由于甲状腺解剖精细且复杂，腔镜甲状腺手术对医生的经验以及护理工作的配合度要求显著提高[3]。麻醉护理主要研究围术期，尤其是围麻醉期如何护理病人，使其处于最佳状态。进行麻醉护理有助于提高麻醉时患者的生活质量以及安全，降低围术期患者麻醉时并发症，为患者提供更高质量的安全监测[4]。早在美国南北战争时期，为降低术中死亡率，麻醉护理应运而生，如今麻醉护理工作已在全球广泛开展[5]。国内的麻醉护理起步较慢，设备不够完善。如何进一步提高麻醉护理人员的专业技能水平以及更加完善麻醉护理的医疗设施是未来发展的一个重要方向。本文对麻醉护理在腔镜甲状腺围术期中的应用进行文献总结。

1 麻醉护理在腔镜甲状腺手术前的应用

1.1 术前访视

在腔镜甲状腺手术前，麻醉护士应进行术前访视，不仅可以充分评估患者的病史、病情和身体状况，而且能够进一步了解患者生理和心理需求，发现可能存在导致术后并发症的高危因素；通过向患者介绍手术的注意事项、麻醉相关知识和术后疼痛治疗方案，增加其应激能力，提高其术前准备度[6]，以保障麻醉的顺利实施，并降低麻醉并发症和麻醉意外的发生，提高医疗质量。

1.2 心理护理

术前心理应激水平与术后身心康复密切相关[7]，Britteon等[8]报道手术患者焦虑发生率高达80.7%。过高的焦虑程度会导致体内儿茶酚胺及肾上腺皮质激素分泌增加，延长切口的愈合时间。腔镜甲状腺手术患者因担心预后、疼痛、手术风险、不明确肿瘤性质等问题，存在一定的心理压力。黄丽兰等[9]研究表明系统护理干预在减轻甲状腺手术患者术前焦虑水平,减少术后并发症及减轻疼痛,增加患者满意度,提高对治疗的依从性方面发挥了积极作用。

2 麻醉护理在腔镜甲状腺手术中的应用

2.1 常规基本护理

协助患者摆好头颈过伸平卧位。全麻时患者肌肉松弛，自身调节能力、保护性反射及感觉丧失[10]，为患者摆体位时，麻醉护士应协助麻醉医师保护好患者颈部，避免过度扭转患者颈部以免受伤；摆好体位后确保呼吸管道及静脉通路通畅，气管导管无移位、脱出，呼吸及循环未受影响；密切监测患者术中生命体征，协助麻醉医师密切监护全麻患者 BP、心率、呼吸、ECG、SpO2、尿量等指标，监测PETCO2、Ppeak 波形及苏醒期患者的意识状况；关注有无皮下气肿发生，发现问题及时通报并协助麻醉医师对症处理。

2.2 眼部护理

甲状腺功能亢进病人可合并突眼。在麻醉期对病人眼睛的保护十分重要[11]，应给予生理盐水纱布湿敷，或者眼药膏涂眼。在病人清醒之前及时清理干净，以减少病人的身心不适感，防止术后眼睛发红、流眼泪等现象发生。

2.3 监护患者术中体温

全麻状态下，温度过低或过高均会增加术中风险性及机体能量的消耗，甚至严重者可发生出血、心律失常等表现。手术过程中患者手术部位裸露，麻醉和手术使机体散热增加，输入的低温液体均可导致体温低下，护理配合中应定时监测患者的体温，减少不必要的身体暴露，合理控制室内温湿度。冯文等[12]选择104例腔镜甲状腺切除术作为研究对象，对照组52例在手术时实施常规护理，研究组52例选择针对性护理措施，研究组高碳酸血症、皮下气肿、压疮、低体温等并发症发生率1.82%，明显短于对照组15.38%(P<0.05)。提示针对性对腔镜甲状腺切除术患者进行麻醉护理干预可以有效降低麻醉期的相关并发症，如低血压、皮下气肿等。

2.4 术中促进患者体内 CO2 排出，降低 PaCO 2

腔镜手术因注入CO2气体，CO2经手术创面进入人体，若进入皮下组织，可形成皮下气肿；若吸收入血，CO2潴留导致高碳酸血症[13，14]，手术建立操作空间时不恰当的操作或时间过长，引起广泛皮下气肿、高碳酸血症。Hebert[15]报道1例甲状腺腔镜手术在麻醉过程中出现高碳酸血症、皮下气肿和气胸，尽管这位患者手术成功实施。因此，针对这类患者，麻醉护理的重要性愈发重要。护士在术中应经常观察患者颜面以及颈部皮肤是否存在皮下气肿的握雪感、皮下捻发音等。协助麻醉医师确认气管插管位置及气道通气无误，麻醉机各管路及单向气流活瓣完好。若发生PaCO2升高，应仔细排查原因，若确定是气腔所致，立即加大潮气量，增加呼吸频率，改变吸呼比，促进CO2的排出，必要时立即抽取血标本做血气分析检查，根据血气值及时调整麻醉机操作参数[16]。

3 麻醉护理在腔镜甲状腺术后中的应用

3.1 麻醉护理在术后疼痛中的应用

疼痛被列为人类的第5大生命体征，可能是患者经历手术后最糟糕的感觉，也是表达不舒服感觉最常见和最严重的形式之一，如果疼痛未及时有效治疗，将影响患者后期的疾病治疗、预后和生活质量[17]。腔镜甲状腺术后患者除切口疼痛外，腔内残留的CO2与H2O反应，导致碳酸持续刺激，非切口疼痛现象较为普遍[18]。为减轻患者术后疼痛，有学者建议在麻醉恢复期采用专业的护理知识进行疼痛管理[19]。黄金妹等[20]选择96例甲状腺肿瘤腔镜手术作为研究对象进行了随机、双盲临床试验，48例对照组给予常规护理，48例试验组进行麻醉优质护理，实验组住院时间(7.39±2.35)d，明显短于对照组(10.21±4.98)d(P<0.01)，实验组患者术后满意度达95.83%，明显高于对照组79.17%(P<0.01)。张雅琴等[21]选择80例甲状腺癌腔镜手术作为研究对象，对照组患者给予常规护理操作，试验组给予麻醉优质护理，结果显示试验组VAS疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)，表明麻醉护理干预可以有效促进患者早期苏醒，缓解机体疼痛，缩短病程，促进机体早日康复，这也是腔镜甲状腺手术麻醉护理一个重要的意义所在。

在针对疼痛进行麻醉护理的过程中，护士应对患者进行评估，制定培训计划，包括熟练掌握与了解患者的一般资料，并与患者沟通与交流，熟悉患者的心理活动，了解甲状腺腔镜手术后疼痛的认识程度和态度。随后，护理人员需结合患者一般情况对患者进行健康知识宣教，讲述疾病有关情况，其中包括发病原因、治疗方式、护理重点、注意事项等，向患者讲述可能出现的疼痛，牵拉切口、体位变动、咳嗽均可能诱发疼痛，向患者讲述疼痛缓解方法，使患者做好充分的心理准备[22]。在麻醉恢复室保持柔和的灯光和适当的温度和湿度，以创造一个舒适的环境，密切观察患者情况，按医嘱给予止痛药，在患者意识清醒后实施心理护理干预。护理人员可以通过眼神、手势以及表情等对患者进行关心，通过对患者进行放松训练、音乐治疗等方式帮助其转移注意力，缓解术后疼痛[23，24]。

3.2 麻醉护理在预防或应对术后并发症中的应用

为及时发现并应对术后并发症，在麻醉恢复室推行优质护理，对进一步促进患者的恢复，改善其预后水平，提高患者的满意度意义重大[25]。高兰等[26]报道经口腔前庭腔镜甲状腺手术50例麻醉复苏期的护理，护理过程由外科医师、麻醉医师以及护士等专业人员共同组成快速康复小组，通过相互间的配合实施优质麻醉护理，结果显示除1例术后烦躁，5例术后轻微疼痛外，其余患者无手术相关并发症以及术后寒颤、恶心呕吐等其他麻醉后并发症，患者麻醉复苏期间的舒适度及满意度大大提高。麻醉护理在预防或应对腔镜甲状腺术后相关并发症的应用如下。①呼吸困难和窒息：术后患者出现舌后坠、喉头水肿时，容易产生呼吸道梗阻的症状，可能因导管扭曲、误吸等原因，造成下呼吸道梗阻。麻醉护理人员术后应严密观察生命体征变化，是否血压平稳，麻醉清醒后取半卧位；观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，保持颈部引流管通畅，准确记录出入量；及时清除分泌物和吸入物，同时要防止因体位原因引起的导管扭曲[27，28]。在腔镜手术后苏醒期，患者可能会出现躁动，此时麻醉护理人员应当保持好病人的静脉通道，防止患者坠床，防止患者拔出各种管道，密切观察患者生命体征变化[29]。②与建立CO2气腔有关的并发症：建立CO2气腔是腔镜甲状腺手术的基础，但切口控制不当或者CO2灌注压力过大，可能引起高碳酸血症、皮下气肿等并发症。麻醉护士在麻醉复苏期中可以通过PETCO2以及血气分析，密切监测CO2浓度。少量CO2蓄积可自行吸收，CO2过高可予过度通气，至患者CO2恢复正常[30]。③皮肤水肿或皮下瘀斑：由于腔镜甲状腺手术需要建立组织间隙进行空腔操作，创面较大，容易发生皮下水肿和皮下瘀斑的情况，麻醉护士应对患者进行密切观察，如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷[31]。一般皮下瘀斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，1周后可恢复正常[32]。

4 小结

随着医疗水平的进步以及医疗理念的更新，麻醉护理在国内外均有较为广泛的应用，可以减少在腔镜术中麻醉的并发症，并促进预后。麻醉恢复期是甲状腺腔镜手术后护理的关键，合理、有效的护理措施可以缓解机体疼痛，降低并发症发生率，稳定生命体征。麻醉护理人员应熟练掌握甲状腺腔镜手术的操作步骤，密切观察不同的病情，出现异常现象及时汇报医师，采取急救措施。