气郁化火型小儿皮质盲中医治疗1 例

李永芝，刘国玲，杜福生，朱玉莲，杨桦，彭华

皮质盲又称“中枢盲”，是由于双侧外侧膝状体之后的视觉皮质中枢功能异常导致的视功能障碍。其临床特征为：视力下降、视野缺损，但检查视神经、视网膜均正常，瞳孔对光反射正常，且眼球各向运动正常。常见病因有外伤、炎性反应、中毒、发热、脑血管意外、肿瘤等，脑组织缺氧是致病的根本原因。皮质盲通常定义为枕叶视觉皮质损害导致的双眼视力丧失。广义上讲，自外侧膝状体至枕叶距状回视觉中枢传导通路受损均可导致视力障碍。一些学者强调皮质盲的视力损害程度严重，应在光感到无光感水平；有些则认为任何水平的视力损害均可出现，只要双侧基本一致[1-3]。小儿皮质盲为较常见的疾病，往往在小儿高烧、抽搐昏迷，意识清醒后发病。治疗多用维生素类药物、能量合剂、扩张血管药物等，但效果不理想。本文汇报中医治疗气郁化火型小儿皮质盲1 例。

1 临床资料

患者杨某某，男，4 岁，2016 年10 月因感冒后高热，继而双眼视力骤降，以“双眼视力骤降4 d”就诊。查体：右眼视力HM/5 cm，左眼视力HM/5 cm。双眼外观（-），角膜透明，前房中深，房闪（-），瞳孔圆，直径约3 mm，光反射存，眼底（-）。口燥咽干，大便干，小便黄，纳眠可，舌红，舌下脉络瘀滞，苔黄，脉弦数。既往体健。辅助检查示：头颅及眼眶MRI 示：蝶鞍区似增大，蝶窦粘膜增厚，余未见明显异常。双眼B 超示：双眼玻璃体轻度混浊。OCT 黄斑、眼底照相、VEP等检查均未见明显异常。西医诊断：皮质盲；中医诊断：青盲（气郁化火证）。患儿外感六淫之邪，致使肝失疏泄，气机升降失常，郁滞从阳而化火，故治以疏肝清热，养血明目为法，方用丹栀逍遥散加减：牡丹皮7 g，炒栀子10 g，柴胡7 g，茯苓7 g，白芍7 g，炒白术7 g，石菖蒲7 g，麦冬7 g，枸杞子10 g，菊花7 g，炙甘草3 g。5 剂水煎服，每日1 剂，分3 次，饭后温服。

二诊：服药5 d 后复诊，其祖母代诉口燥咽干，大便干，小便黄等症状稍有缓解，查右眼视力CF/10 cm，左眼视力CF/10 cm，余同前。在上方基础上加入升麻3 g，炒枳壳5 g 以升清降浊，促进阳气向上升发，黄芪15 g 以扶助正气，木瓜7 g，全蝎2 g 助石菖蒲化浊开九窍，服10 剂。

三诊：上方服药10 d 后复查，其祖母代诉大便干，小便黄症状大为改善。查右眼视力0.5，左眼视力0.6，余同前。在上方基础上改柴胡7 g 为3 g 以缓其疏肝之效，加入生地黄10 g 以加强滋阴清热之功。继续服药10 剂。

四诊：上方服药15 d 后复查，其祖母代诉口燥咽干，大便干，小便黄等症状消失。查右眼1.0，左眼1.0，余同前。上方续服5 剂以巩固疗效。6 个月后随访，患者未复发。

在内服中药期间，配合针刺治疗。主穴：睛明、球后、四白、太阳、攒竹、光明、头皮针取视区(沿枕外粗隆水平线，旁开前后正中线1 cm，向上引垂直线4 cm)。配穴：足三里、三阴交、太冲、合谷、百会。操作时需注意：针刺睛明穴时嘱患者闭目，医者押手轻轻固定眼球，刺手持针，于眶缘和眼球之间缓慢直刺0.5～1 寸，不宜提插捻转；针刺球后穴时，医者押手将眼球推向上方，针尖沿眶下缘从外下向内上方进针，针身成弧形沿眼球刺向视神经方向0.5～1 寸，刺入后不宜捻转，可轻度提插；针刺太冲穴时用捻转泻法，余穴平补平泻。10 次为1 个疗程，每天1 次，每次留针30 min，中间可间隔2 d 继续下一个疗程。

2 讨论

皮质盲属中医的“青盲”“暴盲”“视物瞻渺”等范畴，其病机为“阳竭、阳脱”引起关格闭塞所致。《内经》曰：“气脱者，目不明”。本病可因肝气上逆导致，亦可因病后热留，经络壅闭导致。肝气上逆，气血郁闭，脏腑精华不能上注于目，目失濡养，或因病后热留，经络壅闭，玄府精华不能上升，导致神光不能发越于外，因而突然失明。本文患儿因外感六淫之邪，致使肝失疏泄，气机升降失常，郁滞从阳而化火，故有口燥咽干，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦数等症状，患儿感冒高热后阴伤血虚肝郁，邪留正虚，虚实互见，运用丹栀逍遥散疏肝解郁，清利瘀血，开通玄府，再配合局部及远端针刺治疗以扶正祛邪，疏经通络，使脑目得荣，神光发越于外，而渐复光明。

《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼......肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”。《素问·五脏生成》曰“诸脉者，皆属于目。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”，这说明了眼与脏腑之间，靠经络的连接贯通，保持着有机的联系，且十二经均与眼有密切关系。故针刺睛明、球后，具有疏风清热、通络明目之效；光明为胆经之络穴，可清泄肝胆余热之邪而明目；太冲为肝之俞穴、原穴，《素问·唉论》曰：“治脏者，治其俞”。可平肝熄风，泻肝明目；四白位于目眶下，分布有眶下神经，有祛风明目之功效。太阳、攒竹眼周取穴，针刺患眼周围的穴位能够行气活血，疏经通络，以扩张周围血管，改善眼部血液循环，刺激神经肌肉，促进神经递质的释放，使肌肉兴奋而收缩，间接使眼部神经运动功能恢复[4-6]；足三里、三阴交远端取穴补益肝肾；百会为头部取穴，总督一身之阳气；合谷，“面口合谷收”，近部取穴，可疏散风热；头皮针视区为视觉中枢在头皮的解剖投影区，通过针刺刺激投影区可激发视觉中枢的机能，促进视神经细胞的恢复，激发代偿受损区神经细胞恢复机能[7]。此外，人体经络分布与神经分布颇为相似，针刺头部穴位，周围神经系统疾病沿病变神经取穴能促进损伤局部血流供应、调节机体免疫反应、抑制炎症反应与应激反应，有助于神经功能的恢复[8]。针刺以上腧穴，能增强眼部的血液循环，维护眼的正常机能，而且可以将针刺信息传导至脑，通过反复刺激来兴奋大脑的高级中枢，改善脑血液循环，提高脑血流量，增加脑内胆碱乙酰化酶活力，使减弱的脑电活动增强，抑制血小板聚集，减轻血流瘀滞，增加脑血氧供应，帮助恢复和重建正常的反射弧[9]。诸穴配伍，临床疗效满意。

丹栀逍遥散又名加味逍遥散，出自明代著名医学家薛已编著的《内科摘要·卷之下》[10]，有疏肝清热、健脾和营之功，适用于逍遥散证之外兼见火郁之象者。方中石菖蒲辛、苦、温，开窍醒神、宁神益志，《神农本草经》曰：“菖蒲，远志能利九窍，益智慧，不忘、强志，倍力”；柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，《删补名医方论》曰：“独柴胡一味，一以厥阴之报使，一以升发诸阳”，二药相互为用，疏肝解郁，健脑益智共为君药；白芍养血敛阴，柔肝缓急止痛，与柴胡伍用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；牡丹皮苦、辛、微寒，可清热凉血，泻血中之伏火；栀子清肝热并导热下行，兼利水道、入营血，可清郁久化生之热，三药养肝柔肝，以助君药疏肝健脑之功，而为臣；麦冬、枸杞子滋阴明目，菊花疏风清热，平肝明目，共为佐药；白术、茯苓、甘草健脾益气，既能实土以御木侮，又使营血生化有源，共为使药。诸药合用，疏肝解郁，行气活血，清郁热、化痰浊，既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治。

西医治疗小儿皮质盲效果不理想，中医对此病可进行辨证分型，从而进行个体化治疗。丹栀逍遥散可疏肝解郁清热，清利瘀血，开通玄府，养血明目，再配合局部及远端针刺治疗以扶正祛邪，疏经通络，使脑目得荣，神光发越于外，而渐复光明，可为临床医师提供治疗气郁化火型小儿皮质盲新的思路与方法。