《眼科阐微》论治小儿眼疾学术思想探析

张超然，陈兹满，庞龙，张梅芳

《眼科阐微》 系清代著名眼科医家马云从（以下简称“马氏”）集其数十年眼科经验之结晶撰写的一部中医眼科专著，全书共分4 卷。卷1 为总论，主要阐述眼病的病因病机、辨证论治及用药注意；卷2 分章专述老年眼病；卷3 主要论述感染性眼病、外伤性眼病和妇女眼病；卷4 主要论述小儿眼病，以及20多种外用药的配制方法。马氏在长期的医疗实践中积累了丰富的经验，又结合自身曾患眼睛重疾的经历，对眼病的诊治有非常深刻的体会，最终成功撰写阐微之作《眼科阐微》。该书阐幽发微、讲述细致、论理透彻，文中所述治法与方药多贴近临床、切合实用，其对小儿眼疾的论治特色鲜明。马氏以“胎毒”“血热”立论，强调小儿眼疾的病机多为“胎毒”“血热”蕴于体内，久之则外发上攻于目，临床中，尤需重视小儿眼病的遣方用药，概因小儿特殊时期病情多变的生理特点，治疗亦较为复杂，故临床必须结合眼科疾病的特点及小儿生理特点综合分析，明确诊断，精准论治。

小儿为“纯阳”之体，表现为小儿时期以“阳气多，阴气少，阳气占主导地位”为特点的阴阳平衡。小儿初生，在纯阳之气的作用下，后天饮食之精充养小儿机体，不断发育成熟完善。小儿生长发育依靠阳气推动，水谷精气的供给为阴，阴阳平衡协同促进小儿生长发育。由于小儿的生长发育迅速，对水谷精气的需求迫切，阴精供不应求，则相对地表现为阴不足。阳是以热、动、燥为特点，若外邪侵袭，阴不制阳，发病易表现为阳、热、实证。小儿脏腑娇嫩，“稚阴稚阳”而形气未充，各脏器生理功能均不完善，正气较弱而免疫力较低下。因此，小儿的生理特点与成人相比，较为稚弱，即脏腑娇嫩，形气未充。

小儿“纯阳之体”“稚阴稚阳”，脏腑娇嫩，形气未充，这一生理特点决定了小儿体质稚嫩，御邪能力较弱，因此，在病理上呈现出发病容易、传变迅速、易寒易热、易虚易实等特点。小儿病理特点主要表现为：阴阳均不足、脏腑娇嫩、体质和功能脆弱、形气未充、抗病能力差、易受邪。小儿肌肤疏薄，腠理开泄，发育尚未完善，经络血脉柔弱，易受六淫之邪侵扰，且发病后传变迅速。此外，脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源，小儿生长发育迅速，对水谷精微的需求旺盛，而小儿脾胃发育未尽完善，运化功能也尚未健全，相对不足。然小儿在疾病发生、发展、转归的过程中，因其生长发育较快，脏器清灵，生机勃勃，若辨证准确，论治合理，疾病易趋康复。

小儿禀春生之气，稚阳之体，稚阳未充，肌肤疏松而卫外之力较弱，易感寒、热之邪；小儿发育迅速，生机蓬勃，然其五脏不坚而脾胃运化之力较弱，其受邪侵之后，御邪驱邪无力，病情多反复，易为虚实，脾虚不耐寒温，服寒则生冷，服温则生热。虽然中医临床小儿眼疾病情多变，但其病因、病机则相对单纯。马氏在《眼科阐微·卷之四·贞集·小儿眼症》中指出：“按小儿目病，与大人不同。大人目病，多因忧患、恼怒、七情、色欲所致，内伤于脏腑，外发于眼目。至于小儿目病，不过胎毒、血热之故。症既不同，治法亦异”[1]，由此可见，马氏认为，成年人出现眼科疾患，影响因素较多，病因复杂，内因多为忧思郁怒、七情内伤、色欲劳损，内伤于脏腑，外发于眼目所致；而小儿眼病的病因较成年人单纯，多因胎毒与血热所致。

1 胎毒

“胎毒”学说是中医儿科病因学中的一个重要而特殊的理论。关于胎毒致病的记载，最早见于《诸病源候论》[2]：“小儿在胎，其母气有热，熏蒸于胎，至生小儿，体皆黄，谓之胎黄也”。

胎黄以婴儿出生后，皮肤、面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”，多因母体湿盛浸淫或内蕴湿热之毒，或因胎产时，婴儿被湿热邪毒侵犯所致，即“胎毒”。热为阳邪，蒸腾而上，故黄色鲜明如橘皮。湿热化火、热毒炽盛，黄色可急剧加深，可致神昏、抽搐。中医学认为，“胎毒”多因妊母的不良饮食习惯、不良情绪、胎孕期感受外邪、产程中的“恶血”“血露”“秽液”引起，可表现为热毒、风毒、湿毒、寒毒等不同性质[3]，胎毒蕴郁于小儿体内，久之则“内伏外发”，上攻目窍，诱发小儿眼病。

2 血热

马氏提出血热为小儿眼病的另一常见病因，亦与小儿阶段特殊的生理特点相一致。血热即指外感热邪侵入血分，导致血流流速明显加快，临床可表现为出血、血瘀、紫癜等病理状态。一般而言，血热的发生多因邪热外扰，内侵入血；亦可因情志郁闷不舒，滞而凝结，五志过极化火生热，侵扰入血而致血热。临证可见吐衄、紫癜、发斑、呕血、出血点、午后热甚等，脉多弦数。小儿阶段身体生长迅速，发育迅速而旺盛，呈生机蓬勃之势，时值阳气当发，因此，在发病过程中，易患热病。热邪入内扰动血室，血热妄行而上，侵扰目络，导致小儿眼部疾患的发生。故《小儿药证直诀》言：“小儿纯阳，无烦益火”[4]。《医学源流论》亦提出：“小儿纯阳之体，最宜清凉”[5]。

3 用药特色

小儿为稚阴稚阳之体，发散太过，耗伤阳气，损及津液，神扰气散，易致精气涣散。在小儿眼病临证治疗过程中，马氏强调小儿眼病治疗不宜过于发散、不可过于寒凉，提出“发散过则精气散，寒凉多则脾胃伤”的遣方用药原则。外邪侵扰致小儿眼病，无论风寒、风热，用药均需中病即止，切勿发散太过。对于风毒侵扰，马氏以蝉蜕、炙甘草、羌活、天麻、当归、赤芍、防风、大黄、薄荷、杏仁（去皮尖各等分），组方小流气饮，共为末，每服二钱，水煎，食后温服。外点扫雾丹[1]。蝉蜕散风除热、利咽、透疹、退翳；炙草补脾和胃、益气复脉；羌活祛风化湿解痉；天麻祛风通络、息风止痉；当归养血和血，补中有动，行中有补；赤芍清热凉血；防风祛风散解表邪；大黄泻热通肠，凉血解毒；薄荷发汗解热、疏肝理气、止痒；杏仁止咳平喘、润肠通便以泄热驱毒。全方合用，共凑祛风解表、凉血解毒之功。从马氏遣方可以看出，为防止发散太过而耗散精气，其遣方用药柔中有散，并未使用大量的发散之品。

鉴于小儿特殊时期的生理特点，马氏在《眼科阐微·卷之四·贞集·小儿眼症》中指出小儿用药应做到“内服之药宜和平，外点之药勿猛烈”[1]。翻阅搜寻马氏《眼科阐微卷之四·贞集·小儿眼症》所列方药，发现其在小儿眼病临证过程中，所列小儿内服中药均多为温和平缓之品，极少用及峻猛药。外点药亦是如此，极少用峻猛迅烈之品。对于小儿用药，马氏遣方用药极为细致，概因小儿的脏腑柔弱，不能承受峻猛之药。马氏对于小儿用药的原则，对于后世医家具有非常重要的借鉴及指导意义。《小儿药证直诀》[4]原序称：“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，又所用多犀、珠、龙、麝，医苟难解，何以已疾？”亦充分说明小儿特殊阶段的生理及体质因素是临床谴方用药时的关键。小儿脏腑娇嫩，形气未充，其对药物的敏感性及对药物的耐受程度均与成人有所差异，用药不当，易导致脏腑受损。因此，小儿眼科临床用药中须做到格外审慎，笔者在临床小儿眼病的治疗中亦提倡常用平和之药，慎用大苦大寒、大辛大热之品，药味精简，不宜过多、过杂。

此外，马氏临证中非常注重顾护小儿脾胃，提倡药物不可过于寒凉，寒凉多则易导致小儿脾胃功能受损。如其在小儿积毒患眼的论治中，以黄连、黄芩、大黄、菊花、羌活、苍术、防风、荆芥穗（各等分），组方小菊花膏，每日1 丸，白滚汤下。外点元灵丹、赛金丹[1]。为彻底清除小儿患眼积毒，其选用寒凉类清热解毒药味，为防药物过于寒凉，损及小儿脾胃，因此，施治之后，马氏常加以补中益气汤固护脾胃，匡扶正气[6]。马氏在眼科临床诊疗中强调对于小儿脾胃的固护，清代眼科著作《眼科奇书》的学术思想与马氏《眼科阐微》观点一致，其认为眼目疾患的发生，以及治疗后眼目的视物恢复，均与后天脾胃是否维续正常的生理功能关系密切。为祛除小儿患眼积毒，马氏在《眼科阐微》中论及使用黄连、黄芩、大黄等苦寒之品。考虑到黄连等苦寒之品极易损及小儿脾胃，故马氏即在其后附文：小儿泻后目闭，用健脾、养胃、补血、滋肾等药。由此可见，小儿脏腑柔弱，特别是称为后天之本的脾胃易于受到损伤，因此，在小儿眼病的临床治疗中，遣方用药应特别重视顾护小儿脾胃。

4 案例举隅

笔者以胎毒理论为基础，结合多年临床实践，认为除“热毒、风毒、寒毒”以外，湿毒（湿热、寒湿）内伏亦是致病的主要病机。下举病案1 则。

于某，女，5 岁，2018 年3 月6 日以“左眼红肿不适1 周”就诊。查右眼视力1.2，左眼视力0.5。左眼睫状充血明显，角膜下方区域呈现片状灰白色混浊。现涩痛感明显，畏光流泪，分泌物多而黄稠，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数。西医诊断：左眼单纯疱疹性角膜炎；中医诊断：左眼聚星障（湿热内蕴）。笔者以清利湿热，解毒化浊，明目退翳法论治，自拟清热化湿解毒方，方药组成：薏苡仁10 g，鱼腥草10 g，肿节风10 g，皂角刺10 g，夏枯草10 g，云茯苓10 g，法半夏10 g，淮山药10 g，白芷10 g，牡丹皮10 g，甘草10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。

二诊：服药7 剂后复查，患儿自觉不适感明显减轻，刺激涩痛感消失，睫状充血减轻，左眼视力恢复至0.9。续以自拟清热化湿解毒方7 剂巩固疗效，以防眼疾复发。

后随访1 年，未有复发。

按语：本例患儿突现左眼红肿不适，球结膜红赤，黑睛生白翳，涩痛感明显，其病机为湿热邪毒蕴积，症见黑睛微小星翳，伴分泌物多而黄稠，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数。结合马氏《眼科阐微》论小儿目病学术思想，笔者以湿热邪毒论治本案例，与马氏提出小儿目病多“胎毒”“血热”学术思想相一致。治疗上，笔者以湿、热、毒立论，采用清利湿热，解毒化浊，明目退翳法，自拟清热化湿解毒方治之。方中薏苡仁芳香化湿，清热排脓；鱼腥草清热解毒，消痈排脓；肿节风清热凉血，活血消斑；皂角刺消肿托毒，排脓；夏枯草功擅清火明目，散结消肿；云茯苓利水渗湿，健脾宁心；法半夏化痰燥湿；淮山药补脾养胃，生津益肺，补肾涩精；白芷除湿散风，通窍止痛，消肿排脓；牡丹皮清热凉血，活血化瘀；甘草清热解毒，缓急止痛，调和诸药。纵观全方，病因病机分析以马氏《眼科阐微》“胎毒”“血热”为基础，辨证准确；用药选择亦遵循马氏“药不可过于寒凉”，本案例未使用大量寒凉类清热解毒中药，以防小儿脾胃功能受损。诸药相配，湿热得泄、邪毒得清、白翳得除，视物复明。

5 结语

眼病虽为人体的局部性病变，然其发病与机体五脏六腑关系甚为密切，脏腑功能的正常与否决定着所患眼疾的发生、发展与转归。临床诊疗过程中，鉴于小儿特殊阶段的生理及体质特点，对小儿患病资料信息的获取、疾病的鉴别诊断、治疗方案的制定均需做到细致周全。小儿眼疾的发生发展受情志等因素的影响较少，多为毒邪、血热等侵扰所致，临床治疗多采用清热解毒、化湿散邪之品。然小儿体质易为虚实，脾胃不耐温寒，服温则生热，服寒则生冷。肝常有余，脾常不足，既是小儿生理特点，也是小儿容易发病的重要因素[7-8]。因此，在小儿临床眼病的治疗中，遣方用药应特别重视顾护脾胃，尽量使用平和之药，慎用大苦大寒、大辛、大热之品，力求攻不伤正，补不滞邪，做到中病即止。针对小儿体质“易寒易热，易虚易实”的病理特点，决定了小儿眼病临床遣方用药宜使用甘寒、凉润等和平之剂，而慎用辛热、苦寒或温燥等峻猛之品。因此，小儿眼病临床实践中，应注重加强用药安全性防范，准确把握小儿所患眼病的具体病情，并结合小儿特殊阶段的生理特点，加以辨证施治、遣方选药，使患儿的用药安全得到保障，切实做到安全、有效。