中药治疗近视的理法方药初探

罗晓燕，徐朝阳

随着科学技术的发展、学习压力的增大，过度用眼以及长期使用电子产品等不当的用眼行为，近视患病率逐年攀升，且有低龄化、高度数的发展趋势，已成为影响国人眼部健康的主要问题之一。教育部、国家卫生健康委员会等八部门于近日颁布实施《综合防控儿童青少年近视实施方案》，将防控儿童青少年近视上升视为国家战略[1]。防治近视、保护青少年视力，刻不容缓。然而，目前尚未发现能够治愈真性近视的方法，临床治疗仍以预防及控制进展为主。中医对于近视的治疗主要包括内服中药、中药熏蒸、针灸、按摩、穴位贴敷、耳穴埋豆等，对于青少年近视防控均有一定作用。

然而，笔者在收集临床治疗及研究报告中发现，虽然中医前贤对于近视治疗经验繁多，但部分文献所记录方药仅为个案报道，或分列方证却缺少各方药的具体有效率，或是仅因病施治、凡近视均同用一方，或仅以视力及屈光度等作为中医辨病辨证依据，缺乏对于近视内服方的系统归纳及总结。本文通过搜集整理古今治疗近视方药，由方寻药，以药循法，从法推证，从而初步建立内服中药治疗近视的理法方药之纲，希望对临床遣方用药有所裨益。

1 由方寻药

1.1 古方传承

搜寻中医古籍经典中所载、所治为“近视”“能近怯远”“目不能远视”“视远不明”之方药，并除外其他病因所引起视物不清的病症。

依上述标准，纳入以下12 首近视方剂：《御药院方》[2]决明散；《辨证录》[2]鉴远汤、养火助明汤；《张志医通》[2]加味定志丸；《杂病源流犀烛》[2]远志丸；《秘传眼科七十二症全书》还睛丸[3]；《银海精微》地芝丸、千里光散、菊花散[4]；《审视瑶函》定志丸、补肾磁石丸[5]；《眼科百问》天王补心丹[6]。

1.2 名医验方

查找近现代中医眼科名家著作、医案中治疗“近视”“能近怯远”的方药，纳入陈达夫之驻景丸加减[7]；王明芳之八珍汤加减、杞菊地黄汤加减[8]；张皆春[9]之加味定志汤；李纪源[9]之升麻龙胆饮子加减、地黄汤加减、补肾磁石丸及自拟方；朱开荣[9]之定志丸加味；张怀安之近视6 方[10]及萧国士自拟方2 首[11]，共计验方17 首。

1.3 临床报道

通过搜索“CNKI”“维普”“万方”中文数据库，初步选择中药治疗近视文献共57 篇，去除动物实验、“假性近视”、给药途径非口服类、未列出具体方药、方药相同文献共42 篇，最后纳入1984 年至2017 年，贺曼娴[12]、喻平瀛[13]、黄仲委[14]、詹前贤[15]、苏应和[16]、苟奎斌[17]、董泽洪[18]、王秀娥[19]、孙剑文[20]、宋秀芳[21]、周 爱娟[22]、黄妍[23]、刘清付[24]、徐云频[25]、韦斌[26]15 位作者文献所载共17 首方药。其中，喻平瀛所载3 方为依病程3 方续进，计为1 首，相同药物未重复计数。

经统计，以上共46 首近视方剂，共有中药110 种。笔者据功效主治中有无直接阐明“明目”作用，将其分为明目药及非明目药（药物功效主治参考《中医眼科学》[27]及《临床中药学》[28]）。其中，明目药有27 种，约占总数24.55%，依其明目功用，分为清肝明目类药13 种、补肝肾明目药5 种、补血明目药3 种、祛风明目药2 种、清利头目药2 种、补气明目药及补虚明目药各1 种。非明目药有83 种，约占总数75.45%，依其主要功效，分为补益药21 种、清热药14 种、化瘀药12 种、除湿药8 种、疏风解表药7 种、安神药及行气药各5 种、消食药4 种、温里药3 种、化痰药2 种、收敛固涩药及平肝药各1 种。

其中，因古籍中多为人参，现代文献多用党参，虽非一物，但因现临床处方多以党参代人参且二者功效相似，归为一药计算；所选中药虽有决明、决明子、石决明之别，但考虑在眼科运用中主要取其清肝明目之功，亦归为一药。

所选110 味中药使用频次超过10 次的药物有：人参（党参）、枸杞子、甘草、菊花、当归、远志、石菖蒲、茯苓、菟丝子、五味子、决明子、生地黄、黄芪、熟地黄、白芍、丹参。其中，使用频次最高的前10 种中药分别是：人参（党参）25 次、枸杞子22 次、甘草19 次、菊花18 次、远志及当归各17 次、石菖蒲16 次、茯苓15 次、菟丝子14 次、五味子13 次。人参，补气明目，为补气类第一药，《神农本草经》云其可“主补五脏，安精神，定魂魄......明目”[29]，多取其补气之功以明目退翳。党参亦可补中益气，《本草正义》称其“与人参不甚相远”[30]，因人参稀贵，现多以其代人参入方。枸杞子，补肝肾明目药，“专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药”“为益精明目之上品”[31]。甘草，补心气，益脾气，所选方中多用其调和药性。菊花，辛散苦泄，微寒清热，入肝经，既可疏散肝经风热，又可清泄肝火以明目，为清肝明目之要药。远志为安神药，功可交通心肾，养心安神。当归为补血明目药，功能补血养血，用于血虚目窍失养，内障外障。远志，安神益智，《神农本草经》言其可“利九窍，益智慧，耳目聪明”[29]。石菖蒲豁痰开窍，用于痰湿上泛，眼络受阻，玄府不通；又可养心明目，与补气药相伍，用治心气不足，能近怯远。茯苓甘淡，“淡以利窍，甘以助阳，甘平能益脾逐水，除湿之圣药也”[32]，健脾益气，运湿除水。菟丝子，甘涩、微温，补肾阳、益肾精，多用治肝肾不足，目暗不明之等症。五味子“性温，五味俱备......专敛肺气而滋肾水，益气生津，补虚明目”[33]。

2 以药循法

如前所述，所选近视方剂中，药类繁多，功效各异，但又各有所益，结合药品分类统计结果，笔者认为近视主要从“补、清”而治。

2.1 补——肝肾为本，气血为基

46 首方中所选明目药，以补明目类中药虽然只有10 种，但大部分为高频用药，包括使用频次前10 位中的人参（党参）、枸杞子、当归、菟丝子、五味子；所选83 种非明目药中补益药更是多达21 种。《灵枢·大惑论》 曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”[34]，眼视功能的正常发挥，依赖于五脏六腑精气之滋养，结合所选近视方用药规律，笔者认为，中医治疗近视，以补虚为主；其中，五脏之中，以补益肝肾为要；气血津液，又以补气养血为先。

2.1.1 滋阴——补益肝肾，精充目明 《素问·脉要精微论》[35]曰：“夫精明者，所以视万物”，肾藏精，肝藏血，肝肾同源，肾精肝血相互滋养，精充则目明。父母高度近视，抑或早产胎弱，致使孩子先天禀赋不足，以及如今快节奏、高压力的学习生活模式，忧思劳作，精血内耗，皆可导致肝肾阴虚之证，精血无以上润睛珠，目失濡养，发为近视，治宜滋补肝肾，益精明目，代表药枸杞子、女贞子。

2.1.2 温阳——温补肾阳，神光发越 《审视瑶函》[5]认为近视为“阳不足，阴有余，病于少火者也”，眼之神光源于命门，肾阳虚衰，命火不足，而致神光失养，故见视物模糊，能近怯远，治宜温补肾中命火，代表药菟丝子。

2.1.3 益气——健脾益气，补气明目 《兰室秘藏》[36]曰：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目”。青少年近视者，多由劳倦伤气，耗伤气血，或因饮食偏嗜，损伤脾胃，而致气血生化不足，清阳不升，目失所养，故视远模糊，治宜健脾益气，可选补气明目之人参、党参、黄芪。

2.1.4 养血——滋养心肝，补血明目 《眼科百问》[6]关于“少年近视者”，提出：“此真水完固，而心血亏虚也”。目得血而能视，神光得真血精气滋养，方可明视万物；心主血、肝藏血，故治当滋养心肝，宜选补血明目之当归、熟地黄、白芍。

2.2 清——清泄肝火，平肝潜阳

足厥阴开窍于目，肝主疏泄，气畅而目明。临床中青少年常因课业负担、升学压力及青春期敏感多虑等原因而致肝气郁结，肝郁化火，肝火循经上灼目窍，发为肝经火热证；或因肝肾阴亏，阴不制阳，致肝阳偏亢，虚火上炎，发为阴虚阳亢之证。治宜清肝明目，实则清泄肝火，疏肝解郁，选用菊花、木贼之品；虚则平肝潜阳，滋阴降火，选用决明子、磁石之属，常与补肝肾明目药相伍。

然而，虽然清肝明目药及清热药在近视治疗中有较广泛运用，但在所选46 首近视方剂中，仅李纪源[9]老先生之升麻龙胆饮子加减以肝胆实热为近视病机，余方多以滋阴清热为主。纵观历代医家对近视论述，如《诸病源候论》认为其为“劳伤脏腑，肝气不足”[37]所致；《此事难知》则提出“不能远视，责其无火”[38]；《审视瑶函》之“禀受生成近觑”“久视伤睛成近觑”[5]等，皆从虚而论。然近视为长期疾患，病程日久，故多为虚实夹杂，本为肝肾不足、气血亏虚，标为气郁化火、肝阳上亢之证。因此笔者认为，中医治疗近视当以补为主，以清为辅。

此外，尚有化瘀药、除湿药、安神药、消食药等药物，除前文所列高频用药，余药物使用频次不多，主要用于兼症治疗。其中，非明目类药中，除补益药和清热药，使用最多的为化瘀药。气虚无以推动血行，久而致瘀，故气虚及气血不足证多佐以少许活血化瘀药。病程日久，或气虚无以摄血，或瘀阻脉络，致血溢脉外，则选用茜草、三七粉等化瘀止血药物。

3 从法推证

无论是古籍还是现代文献，对于近视临床症状均描述欠详，古多以“能近怯远”“目不能远视”概之，近年来许多文献更是直接以视力、屈光度作为评判标准。究其原因，或因近视病程较久，且患者除视远不清外，多无诉其他不适，而近视根据视力、屈光度便可确诊，造成了临床中对于近视兼症的忽视，出现辨病为主、一方通治的现象。但中医理论以辨证施治为核心，故临床应注意寻找相关兼症作为辨证依据。根据前文用药规律总结，结合近视发病因素，笔者认为，近视可分为以下5 种常见证型。

3.1 肝肾阴虚证

此证型患者多先天禀赋不足、年幼发病，或劳瞻竭视、病程日久，除了视远不清外，常伴双眼干涩不适、视一为二，全身症状可见五心烦热、腰膝酸软、耳鸣等肝肾不足征象。舌脉多见舌淡脉细弱之虚象或舌红苔薄黄脉细阴虚火旺之征。临床治疗多滋补肝肾，补虚明目，可选杞菊地黄汤、补肾磁石汤等。

3.2 肾阳火衰证

多见于早产、并胎等先天肾阳不足或年老体弱、命门火衰者，临床除能近怯远，尚可伴见腰部冷痛，畏寒肢冷等肾阳虚症状，方可选驻景汤、加味补肾丸等。同时，肾之阴阳互根互存，阴损及阳，肝肾阴虚日久亦可导致肾阳火衰，阴阳两虚证，治疗多阴阳同治，方选补阴壮阳汤，复方菟丝子汤。

3.3 脾虚气弱证

此证型患者多饮食不节，或劳倦过度，临床可见目不能远视，视物易疲劳，神疲乏力、肢体倦怠，喜静喜卧，纳少便溏，形体或肥胖、或消瘦，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉缓或弱。治宜健脾益气，气虚为主者选补中益气汤，脾虚为主者选参苓白术散。痰湿积聚明显者可加大方中人参、白术等健脾益气药的用量，或加车前子、泽泻、苍术等利水渗湿药。

3.4 气血不足证

此证型患者多见于学生、工薪族等劳思多虑、晚卧早起之人。由于劳倦过度，暗耗心阴，气血不足，故见能近怯远，心悸，心烦多怒，失眠多梦，伴见口干、五心烦热等阴虚内热之征象。治宜益气养血，补心安神，方选定心丸、天王补心丹，并佐以当归、白芍等养血敛阴之品。

3.5 气虚血瘀证

所选12 首古方皆从虚而治，除当归养血兼活血之功外，未用其他活血化瘀药物。现临床治疗近视常加入丹参、川芎等活血药。笔者认为，较之前4 种证型，气虚血瘀非为中低度近视的基本病机，多由脾气虚弱证或气血不足证发展而来，早期在选方用药中佐以少许当归、丹参等养血活血药物即可；若为近视日久，气虚不能运血，血络瘀滞，目络溢血，或见目痛、夜间痛甚，皮肤干涩、肌肤甲错、皮下瘀斑，舌暗红、舌下络脉迂曲紫暗，脉弦或涩，则因虚致实，以血瘀实证为标，气血亏虚为本。急则治其标，血溢脉外可予三七、茜草等化瘀止血药；无出血者当以补益气血为治，佐以丹参、茺蔚子、川芎等活血化瘀药。具体方药诸家见解各异，有待进一步探究。

4 小结

近视是一种与遗传因素、饮食起居、行为习惯、生活环境等多重因素相关的慢性疾病，其诊断虽简单易明，但治疗却实属不易。中医治疗近视，有内服外治多种方式，临床多用西医疗法配合中医外治改善局部气血运行。然而，正如前文所述，近视病机以虚为主，内服方药可直接调节脏腑功能、补其不足，亦是十分重要的治疗手段。在临床遣方用药时，不可忽视兼症、疏于辨证而以一方通治。只有通过认真问诊、仔细辨证、随证加减后，所选的方药才是真正适合患者的“对证之药”。

此外，本文所选近视方剂为搜寻书籍文献所得，笔者所寻书籍之局限性及筛选文献之主观性不可排除，从而可能导致统计结果有所偏颇，有待进一步研究探索及临床实践总结。