严继林运用附子桂枝独寄汤经验*

杨绍丽 聂 坚 严 园 严继林

云南省昆明市中医医院 云南 昆明650011

严继林教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省首批名中医、云南中医药大学终身教授、戴氏医学流派主要传承人及学术带头人，从事中医教学与临床57年，对四大经典及历代名家著作深有研究，在临床中擅用经方及戴氏经验方，疗效显著。笔者曾有幸跟师学习，受益铭心。

戴丽三（1901—1968），著名中医学家，云南省四大名医之一[1]，继承家学，博览众家，屡起疑难重症[2]。附子桂枝独寄汤是戴老临证中所形成的有效验方[3]，严继林教授临床运用附子桂枝独寄汤治疗各种风寒湿痹、肢体疼痛等病症疗效显著，故笔者将该方临床运用经验介绍如下，以飨同道。

1 组成及方义

附片颗粒剂、桑寄生、茯苓各15g，桂枝、当归、芍药、法半夏、防风、乌药各9g，独活10g，陈皮、川芎、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚。

本方为戴氏自创治疗风寒湿痹之常用方。若感受风寒湿邪而日久不愈，可累及肝肾，耗伤气血。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软；气血耗伤，故心悸气短。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实，治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。方中重用附片为君，大辛大热，能温肾助阳，逐风寒湿邪，又可止痛。臣以桂枝温经散寒，通络止痛；防风祛一身之风而胜湿、独活辛苦微温，善治伏风，除久痹；法半夏、陈皮燥湿化痰、理气健脾；桑寄生既可补肝肾，又可除风湿；君臣相伍，共祛风寒湿邪。乌药、当归、川芎、白芍养血和血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意，川芎活血行气，乌药行气散寒，二者合用增强行气止痛之功。茯苓、甘草、大枣健脾益气，且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋；甘草调和诸药，兼使药之用。全方补肾助阳，祛风寒湿邪，补益肝肾气血，扶正祛邪，宣通表里，引邪外达。

2 临床运用

本方可治疗阳虚或气血不足，风寒互滞或风寒湿三邪杂至，见身痛不能转侧、腰痛肢节疼痛者。也可作为“开门逐邪”之用。临床应用以风寒湿邪阻滞，关节疼痛，肢节屈伸不利，脉沉紧或细弱为辨证要点。加减：气虚明显，加黄芪、潞党参；寒重加细辛；上肢痛，独活改羌活，加桑枝、威灵仙；下肢痛，加怀牛膝、木瓜。治风湿病要注意选加通络止痛药，如秦艽（便溏者不用）、桑枝、片姜黄、海桐皮、千年健、威灵仙、络石藤等。本方去附片，名桂枝独活寄生汤，用治上述诸症体不虚者。另，属湿热实证者忌用。

3 验案举例

案1：刘某某，男，46岁。反复发热、出汗，伴关节疼痛半月余。半月前患者出现夜间发热、畏寒、大汗，汗可湿透衣被。发热时自测体温在36.7～38.5℃，曾多次到社区医院就诊，给予“左氧氟沙星、甲硝唑、小柴胡”等注射液对症治疗，发热症状可稍缓解，但治疗效果不明显，故来求诊。症见：患者神疲乏力、唇干，色乌黑，诉面部烘热，畏寒，四肢酸软、肌肉瞤动，双手指关节疼痛，纳差，眠差，易醒，大便2日1行，口干且苦，舌体胖大、舌质淡、苔薄腻，脉沉细。处以桂枝汤合玉屏风散加味：黄芪30g，桂枝、白薇、防风各10g，白芍、白术、生麦芽、佛手、焦山楂各15g，炙甘草6g，大枣3枚，生姜5片。二诊：服上方3剂后，面部烘热症减，但发热未除，关节仍痛，汗出、周身酸痛，四肢肌肉瞤动，舌脉同前。法当以温经通络，驱风散湿，行滞。处以附子桂枝独寄汤：附片颗粒剂、茯苓、桑枝各15g，桑寄生20g，桂枝、杭白芍、法半夏各9g，防风、秦艽各10g，陈皮、独活、川芎、甘草各6g，生姜5片，大枣3枚。3剂。三诊：偶有发热、汗出、颈后酸痛明显，关节疼痛减轻，夜间易醒，醒后难以再次入睡，晨起时口苦咽干，二便调，眠可，舌淡、苔薄白，脉沉细。效不更方，上方稍作增损调治10剂。服药后患者已无发热、神疲乏力、颈后酸痛、口苦口干等症，现见：夜间眠差、偶有汗出，纳谷不馨，口淡乏味，偶有胃痛，大便时干时稀。舌质淡黯，脉沉细无力。遂以黄建六君汤合玉屏风散加味。以益气固表收功。

按：患者起病半月余，恙情混杂，细审之，初因气候突变，感受寒邪而发病，诊见发热，畏寒，为表邪尚在，由于寒湿阻滞经络“不通则痛”，故手指关节疼痛，正虚故虽有表证，脉不见浮，唇干，色乌黑为真寒证，诸症合参，证属阳虚风寒湿邪内滞。先予桂枝玉屏风汤加味，温经散寒、调和营卫、兼理气机。首诊调合阴阳、气机为下一步用药创造条件。二诊处以戴氏自拟附子桂枝独寄汤，其用意有二，一是该方可以用作“开门方”祛邪外出。戴氏认为“邪从表入，必从表出”，不管病程新久，有表证在，应先解表；二是附子桂枝独寄汤全方合用，能祛风散寒，活血止痛，邪去则热自退。三诊患者症减，偶有发热、汗出、颈后酸痛明显，症状缓解明显。后以黄建六君汤温养脾胃，匡扶正气，厚本防病。

案2：王某某，女，55岁。右肩关节伸展活动受限伴疼痛4月余。诊见：右肩关节疼痛，右上肢上举、后展困难，麻木胀痛，关节疼痛得温稍减，因疼痛而眠差，二便调，舌淡、苔薄白，脉沉细。证属阳虚寒凝，闭阻经络，治以附子桂枝独寄汤加味。附片颗粒剂、桑寄生、茯苓、桑枝、威灵仙、天麻各15g，桂枝、芍药各12g，独活、法半夏、陈皮、秦艽、防风、川芎、乌药、羌活、当归各10g，黄芪25g，炙甘草6g，生姜5片，大枣5枚。共服12剂，药尽则疼痛愈，关节活动自如。1年后回访患者，未复发。

按：肩周炎是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。因好发于50岁左右女性，俗称“五十肩”，西医认为本病一般难于根治。该患者病因病机为阳虚气血不足，风寒湿痹阻经络，不通则痛。宜祛风散寒除湿，补益气血。故予附子桂枝独寄生汤祛风散寒、通络止痛；加桑枝意在“以枝走肢”引药达病灶，又能祛风养血通络利水；天麻、威灵仙祛风除湿，通络止痛；正如明代医家李中梓在《医宗必读卷十·痹》中所言：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”黄芪、当归益气补血即为此意。

4 小结

严继林教授在临证之际，常用附子桂枝独寄汤治疗各种风寒湿阻滞的肢体疼痛、腰痛等症，如膝骨性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰肌劳损、骨质增生症等疼痛日久，正气不足者，常与玉屏风散、活络效灵丹等合用加减化裁。该方如能辨证得当，加减运用疗效显著。但运用该方时需注意两点：①附片颗粒剂应遵循《中国药典》（2015版）附片用法与用量3～15g，从小量用起，中病即止。②用药前问清患者全身情况，脾胃功能差者，暂不能使用，应调理脾胃功能后再用。

严继林教授治病重视阴阳辨证，遵古而不泥古，辨证精当，思路清晰，制方严谨，方随法变，法随证出，用药如用兵，其对戴氏医学流派经验方的运用，尤值得我们细细推敲研习。