叶海运用“经纬辨证”理论治疗股骨头无菌性坏死经验*

2019-01-06周丹庆

浙江中医杂志 2019年11期

周丹庆

浙江省宁波市鄞州区中西医结合医院浙江宁波315040

叶海主任中医师，系第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医骨伤科临床诊疗工作逾五十载，博览群书，学验俱丰，在对骨伤疾病的临证诊治方面有独道的见解。叶师在结合前人相关经验基础上，提出了“经纬辨证”理论，为骨伤疾病的诊疗提供了捷径。笔者有幸跟随叶师临证学习，获益匪浅，兹将叶师运用“经纬辨证”理论治疗股骨头无菌性坏死的经验总结如下，供同道参考。

1 “经纬辨证”理论要点

中医骨伤科作为一个相对独立的专科领域，其疾病的发生、发展及诊疗均不同于其他的中医学科，单纯地运用八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、六经辨证及病因辨证等辨证方法，诊疗思路具有一定的局限性。骨伤疾病虽然多以局部的症状及体征为首要表现，但患者的体质因素、其他部位或脏器的病变性质却能够揭示局部病变的本质属性。因此，在诊治骨伤疾病时，将局部与整体、辨病与辨证、分期与分型、定位与定性等多种因素进行综合，庶可全面、准确地了解疾病本质，避免误诊和漏诊［1］。随着中医学体系的不断完善，技术操作性的日益规范，具有骨伤特色的中医理论的形成，有一定的必然性和必要性。

叶师根据多年的骨伤疾病诊治研究工作经验，以古代哲学思想和历代医家对骨伤疾病的发生发展规律、治疗经验总结为基础，提出“经纬辨证”理论，通过整理分析搜集到的临床资料，合理设定经线与纬线。由于骨伤疾病常以局部病变为主要临床表现，一般情况下，依据临床主症或者检查结果设定为“纬线”，依据中医病因病机设定为“经线”。设置的经线和纬线交叉产生多个要“点”，将这些要“点”连接，疾病的真实“面”貌也就随之浮出水面［2-3］。这种设“纬”、辨“经”、定“点”、集“面”的思辨方法，以临床检查为基础，望闻问切四诊合参为依托，与中医学的整体观念、辨证论治等传统辨证方式相结合，快速地明确疾病的各个要素，即成为“经纬辨证”理论的基本理论要点［4］。

2 “经纬辨证”理论在股骨头无菌性坏死中的应用

“股骨头无菌性坏死”又称为“股骨头缺血性坏死”，是临床中较为常见的骨伤科疑难疾病。该病好发于中青年人，近年来其发病率呈逐年上升趋势。在早期如不给予及时、有效地干预，预后较差，约有4/5的患者将会在5年内快速发展为股骨头塌陷，最终破坏整个髋关节的形态与功能［5-7］。叶师运用“经纬辨证”理论诊治股骨头无菌性坏死，能够迅速地抓住主要矛盾，准确地定性，为股骨头无菌性坏死的诊疗提供捷径。

叶师认为，股骨头无菌性坏死是一种慢性疾病，发生、发展的时间较长。其病机是本虚和标实相互作用，本虚即气血不足、肝肾亏虚，标实即风寒、痰湿、气滞、血瘀等邪气闭阻于经络，筋骨失于濡养，股骨头局部缺血坏死。X线或CT等检查是股骨头无菌性坏死分期诊断的常用检查方法，叶师将其结果作为划分纬线的依据，根据股骨头外形是否完整，关节间隙是否正常分为纬线一和纬线二；通过整体辨证，将中医病因病机作为划分经线的依据，分为寒湿痹阻、风痰阻络、气滞血瘀、气血不足、肝肾亏虚5条经线。

纬线一：症状为髋部疼痛，活动后加重，肌肉痉挛，髋关节内旋活动受限，间歇性跛行。早期“4”字试验、Thomas 征阳性。X 线或CT 检查显示可为阴性。或见股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头轻度骨质疏松，硬化变或囊性变，骨小梁界限模糊、紊乱［8］。

经线一：髋部拘急冷痛，得温则舒，遇寒或者变天时加重，恶风畏寒，四肢不温，舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。证型：寒湿痹阻证。治法：祛风除湿，散寒止痛。方药：独活、秦艽、防风、防己、延胡索各10g，海风藤、怀牛膝各15g，桂枝、制川乌（先煎）各9g，陈皮、清甘草各5g，细辛3g，炒稻芽20g。

经线二：髋部酸胀疼痛，肢体困重僵硬，形体多肥胖，困倦乏力，痰涎较多，腹胀纳呆，或有便溏，舌质淡红、苔白腻，脉沉或濡。证型：风痰阻络证。治法：健脾化痰，祛风宣痹。方药：党参、茯苓、炒白芍、僵蚕、怀牛膝各15g，姜半夏、胆南星、柴胡、防风、蜂房、延胡索各10g，陈皮、清甘草各5g，炒稻芽20g。

经线三：髋部疼痛如刺痛或如鸟啄，痛有定处，痛处拒按，昼轻夜甚，面色晦暗，舌质紫黯或有瘀斑、苔薄白，脉沉涩。证型：气滞血瘀证。治法：破血逐瘀，行气通络。方药：赤芍、炒白芍、米仁各20g，三棱、莪术、穿山甲（先煎）、制川乌（先煎）各10g，党参、炒白术、鹿角片（先煎）、川牛膝各15g，橘红、橘络、清甘草各5g，生黄芪30g。

分析：纬线一因外邪侵袭机体，经络气血不畅，股骨头局部血液供给受阻，筋骨失去濡养而发病。此期病程相对较短，以邪实为主。临床以髋部疼痛为主症。早期X线或CT检查多无明显变化，股骨头外形完整，关节间隙正常。经整体辨证，根据邪气的性质不同，划分为三条经线：经线一从外感风寒湿邪，寒湿阻滞经络，气血瘀滞不通，致使筋骨失去正常濡养来论述病机。叶师以独活祛风湿、止痹痛，独活为治疗下部腰痛的要药；细辛、秦艽、防风、防己、海风藤、桂枝配合独活共奏祛风除湿散寒之功；“急则治其标”，延胡索联合制川乌温经止痛；怀牛膝善补肝肾、强筋骨，引药下行；陈皮、炒稻芽兼顾脾胃；清甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、散寒止痛之效。经线二从素体脾虚，风邪引动伏痰，痰湿闭阻经络关节，久则骨节失养论述病机。叶师用党参、茯苓健脾益气，以绝生痰之源；陈皮、姜半夏、胆南星、炒稻芽消食化痰，理气祛湿；柴胡、炒白芍调肝气以疏内风，防风、僵蚕、蜂房透邪气以祛外风；延胡索活血行气止痛；怀牛膝补肝益肾，引药下行；清甘草调和诸药。全方合用，共奏祛风豁痰，调肝理脾之效。经线三从气滞血瘀，经络不通，筋骨失养来论述病机。叶师重用赤芍、炒白芍、三棱、莪术、穿山甲以破瘀散结，改善血液循环，增加局部血流；生黄芪、党参、炒白术、米仁、橘红、橘络、清甘草健脾益气，行气通络；鹿角片、制川乌散寒蠲痹，通络止痛；川牛膝引瘀血下行以通血脉。全方重在行气破瘀，佐以益气扶正。

纬线二：髋部疼痛多缓解，髋关节各个方向活动均受到严重限制，髋关节僵直，肢体内收、短缩，持续性跛行，患肢肌肉萎缩。X线或CT检查显示：股骨头扁平塌陷畸形，关节间隙变窄，髋臼缘增生变形。

经线一：髋部喜揉喜按，下肢无力，劳累后加重，气短乏力，面色白或萎黄，懒言少语，纳食不香，舌淡、苔白，脉沉细。证型：气血两虚证。治法：健脾益气，滋补阴血。方药：党参、炒白术、怀山药、熟地、赤芍、白芍、鹿角片（先煎）、伸筋草各15g，米仁、芡实各20g，生黄芪30g，川牛膝10g，清甘草5g。

经线二：髋痛隐隐，关节屈伸不利，腰背酸痛，下肢痿软无力，耳鸣齿摇，舌淡、苔薄白，脉细虚。证型：肝肾亏虚证。治法：补益肝肾，强筋壮骨。方药：仙茅、仙灵脾、鹿角片（先煎）、桂枝、怀牛膝、桑寄生、巴戟天、党参、炒白术各15g，生黄芪30g，清甘草5g。

分析：纬线二病机为先天肝肾不足，禀赋薄弱，或者后天失养，气血不足，肝肾渐亏，致经脉骨节失去正常濡养，久则发为此病。此期病程相对较长，以正虚为主。临床以活动障碍为主症。X 线或CT 检查显示：股骨头扁平塌陷畸形，关节间隙变窄。根据脏腑功能不足、气血津液亏虚之侧重，划分为两条经线：经线一从气血不足不能荣润经脉骨节，加之气虚无力行血，瘀血闭阻经脉，骨节失养论述病机，叶师以生黄芪、党参、炒白术、米仁、芡实、怀山药、清甘草健脾益气，促进机体自我修复；熟地、赤芍、白芍、鹿角片滋阴补血，改善关节血液供应；伸筋草、川牛膝舒经活络，通利关节。全方重在补益气血，改善局部血液循环，提高机体的自我修复能力。经线二从肝肾不足，骨枯髓空，筋骨失养论述病机，叶师以仙茅、仙灵脾、鹿角片、桂枝、桑寄生、巴戟天温肾壮阳，强筋壮骨，促进骨骼再生；怀牛膝又兼引药下行；生黄芪、党参、炒白术、清甘草健脾益气，培补后天之本。全方以补益肝肾为主，肝肾足则筋骨强健。

3 病案举隅

患者，男，55岁。2016年12月25日初诊。主诉：右髋驻地时有痛感1年余。现病史：患者17个月前因右股骨颈骨折行手术内固定，术后出现右髋驻地时有痛感，下肢步履感觉失常。髋部刺痛，痛处固定，行走及活动时疼痛加重，间歇性跛行。发病以来，时有腰背酸痛，夜寐安，胃纳尚可，大便秘结，三日一行，舌红、苔薄白，脉细弦。查体：右髋关节局部深压痛，关节活动内旋及外展活动轻度受限，右侧“4”字征阳性，右下肢肌力V 级，皮肤感觉未见明显异常，患肢远端血运及活动可。X 线检查：股骨头外形正常，关节间隙正常，轻度骨质疏松，骨小梁模糊。西医诊断：右股骨头无菌性坏死；中医诊断：骨痹，为气滞血瘀、脾肾不足证。治法：活血舒筋，佐以补益脾肾。处方：苓芍六味汤加味。赤芍、炒白芍、茯苓各20g，三棱、莪术、延胡索、柴胡、枳壳各10g，党参、桑寄生、怀牛膝、巴戟天、肉苁蓉、火麻仁各15g，炒稻芽30g，清甘草5g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。2017年1月1日二诊：患者诉服药后髋部疼痛未见明显改善，大便转调，纳食可，舌红、苔薄白，脉细弦。续用原方去怀牛膝、桑寄生，加僵蚕15g，蜂房10g，以加强活血化瘀之功。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。2017年1月8日三诊：患者诉局部疼痛见瘥，腰背酸痛好转，大便日行1次，舌红、苔薄白，脉细弦。继以破血逐瘀，补益脾肾为治。处方：赤芍、莪术、党参、巴戟天、鹿角片（先煎）各15g，三棱、荆芥、防风、延胡索、柴胡各10g，陈皮、清甘草各5g，制川乌（先煎）9g，细辛3g，茯苓20g，炒稻芽30g。14剂，每日1剂，水煎服。此后患者每2周复诊1次，续以苓芍六味汤加味活血舒筋，佐以补益脾肾。药后患者诸症悉平，髋部疼痛及活动能力均明显改善。8个月后复查X线检查，股骨头基本恢复正常。

按：患者中老年男性，脾肾渐亏，正气不足，复因右股骨颈骨折，导致髋关节局部气滞血瘀，气血运行不畅，病久气血双亏，筋骨失去濡养而致股骨头无菌性坏死。发病时患者正气已虚，且具外伤后气滞、血瘀，为其标。患者右髋部疼痛，活动轻度受限，经检查确诊为“右侧股骨头无菌性坏死”，属“骨痹”范畴。按叶师提出的“经纬辨证”理论进行分析，根据“局部症状为纬，整体辨证为经”的理论要点，以X 线检查结果确定为“纬线1”；辨证分析其病因病机，患者外伤后气血运行不畅，属于气滞血瘀证候，确定为“经线3”。故采取“活血舒筋，佐以补益脾肾”为法，方以苓芍六味汤加味。以赤芍、三棱、莪术、延胡索破血逐瘀，活血通络；柴胡、枳壳、炒白芍疏肝理气，柔肝止痛；党参、茯苓、炒稻芽、清甘草健脾益气，扶正驱邪；桑寄生、怀牛膝、巴戟天补肝益肾，壮骨强筋；肉苁蓉、火麻仁滋阴养血，润肠通便。全方以理气止痛，活血通络为主，佐以健脾益肾，扶助正气。二诊、三诊考虑原方活血止痛力量稍显薄弱，故加入虫类药及祛风止痛药以加强活血祛风、通络止痛之效。叶师运用“经纬辨证”理论，迅速地抓住了股骨头无菌性坏死早期之时，患者素体脾肾不足，股骨头局部气滞血瘀的主要矛盾所在，快捷、有效地指导临床施治。经过8个月的有序治疗后，患者病情趋于平稳，股骨头基本恢复正常。