甲状腺癌术后的中医药治疗

郭盼盼，潘研，余丹丹，段飞，符宇，党辉，王萍，陈玲，燕树勋*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000;3.国家中医药管理局湖北陈氏瘿病学术流派传承工作室河南工作站，河南 郑州 450000)

甲状腺癌是人体内分泌系统中最为常见的恶性肿瘤[1-2]，发病率在头颈部肿瘤中居第一位，占所有恶性肿瘤发病的2.3%[3]，电离辐射接触、缺碘或高碘饮食、遗传和基因改变等是最主要的发病原因。近30年来，我国甲状腺癌的发病率逐年增高，女性高于男性，城市高于农村，男女发病的性别比例约为1∶3[4-6]。“外科手术治疗+碘-131治疗+甲状腺激素抑制治疗”[7]是目前国际普遍认可的治疗甲状腺癌的最佳方案。针对甲状腺癌患者术后出现的诸多不适症状和不同程度的心理障碍，西医尚无理想的治疗手段，只能以对症治疗为主。

中医学对甲状腺癌的认识较早，宋代陈无择在其著作《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中提到：“瘿多着于颈肩，瘤则随气凝结，此等皆年数深远，浸大浸长，坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”结合现代医学对甲状腺癌的症状描述，甲状腺癌属于中医“石瘿”范畴，但对甲状腺癌术后的病因病机、治法方药无系统阐述。随着中医对该病理论研究和临床研究的不断深入，中医药治疗甲状腺癌术后取得了较好的临床疗效，主要从以下几个方面进行阐述。

1 病因病机分析

甲状腺癌术后的病因病机是在甲状腺癌的基础上发展转化而来，同时甲状腺癌术后的不适症状及病理变化均不同程度由手术治疗、碘-131治疗或甲状腺素抑制治疗所导致，所以具有明显的特殊性。参考古今相关文献及临床研究，总结如下。

1.1 情志内伤

情志是中医学对情绪的特有称谓，是对现代心理学中情绪的中医命名。由于人体是以五脏为中心的有机整体，所以情志活动与五脏精气的关系最为密切，《素问·阴阳应象大论》指出：“人有五脏化五气，以生喜怒悲伤恐”“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐”，七情过极致病可直接伤及内脏；《素问·举通论》说：“……百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，七情过极致病亦可影响脏腑气机失调。

甲状腺癌术后的病因与情志关系密切，肝气郁结最为常见。《诸病源候论》曰: “瘿者由恚急气结所生”;《济生方》曰:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤”；张玮等[8]通过对153 例甲状腺癌术后患者进行调查研究表明，甲状腺癌术后患者的病耻感处于中度水平，而患者总体健康状况与病耻感程度呈负相关；苟丽[9]通过对57例甲状腺癌术后患者进行术后随访调查,甲状腺癌术后患者存在明显的恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪,严重影响生活质量及疾病预后。

1.2 饮食失宜

《金匮要略》有：“凡饮食滋味以养于生，食之有妨，反能有害……若得宜则益体，害则成疾，以此致危。”碘摄入不当，包括缺碘和高碘，对甲状腺癌术后的健康恢复和疾病进展影响深远。《诸病源候论》提出的“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”和《杂病源流犀烛·颈项病源流》的“西北方依山聚涧之民……其间妇女往往生结囊如瘿”均指出含碘食物缺乏地区，易导致瘿病的发生。现代科学亦指出，缺碘而引发的甲状腺滤泡细胞过度增生而致癌变，长期的高碘刺激甲状腺上皮致突变而产生癌变，也是甲状腺癌术后复发的重要危险因素。

1.3 其他因素

手术损伤、碘131治疗、甲状腺素抑制治疗作为一种“外邪”，在治疗甲状腺癌目的同时，损伤人体正气，耗伤气血津液，阴气一般由精血津液中属阴部分化生，“气为血之帅，血为气之母”，故易出现气阴两虚、津血不足甚至阴阳虚衰，或兼气滞、或兼痰凝、或兼瘀毒，形成虚实夹杂之证。《难经·八难》说:“气者，人之根本也”，气虚则患者易出现精神困顿、倦怠乏力、眩晕、汗出；全身脏腑、经络等组织器官均依赖于血的濡养，血虚则易出现面色淡白或萎黄、唇舌色淡无华等症状； 津液不足则易出现口干、口渴、皮肤干燥、毛发枯槁等症状。

2 辨证治法分析

2.1 中医内治法

周玉等[10]采用聚类分析对收集的304例甲状腺癌术后患者四诊信息进行处理分析，得出气阴两虚证(164例，占53.9%);肝郁气滞证(112例，占36.8%);脾肾阳虚证(8例，占2.6%);瘀热伤阴证(7例，占2.3%);其余证候(13例，占4.4%)，并指出在甲状腺癌术后患者5种中医辨证类型中，气阴两虚证和肝郁气滞证最为常见。

何美丽等[11]通过采集110例甲状腺癌术后患者的四诊信息及门诊病例，总结出甲状腺癌术后患者的中医证型特征及用药特点。在术后症状方面，乏力、多梦、口干、腰酸、心烦易怒等最为常见；在中药治疗方面，扶正药以补气、补阴药为主，茯苓、生白术、百合、党参、麦冬等是使用频率较高的扶正类药物;祛邪药以软坚化痰、理气药为主，浙贝母、陈皮、制半夏、半枝莲、僵蚕等是使用频率较高的祛邪类药；在中医辨证分型方面，甲状腺癌术后实证以肝郁痰阻多见，虚证以气虚、阴虚多见；在中医治则方面，甲状腺癌术后患者以软坚化痰理气、健脾益气、养阴柔肝为原则。

陈如泉教授[12]治疗甲状腺癌术后秉承中医“整体观念”和“辨证论治”的基本特点，并将辨证与辨病有机的结合起来，以“虚者补之，结者散之”为原则，拟定“益气养阴，软坚散结，扶正解毒”的基本治则。方药治疗在沙参麦冬汤或者二至丸的基础上化裁，同时对伴随症状的选药也有独到之处。

燕树勋教授[13]认为甲状腺癌术后早中期以实证居多，晚期则以虚证居多。实证又以气郁痰阻、肝火旺盛多见。通过数据分析和临证经验将甲状腺癌术后分为风热犯表证、肝火旺盛证、气郁痰阻证、气滞血瘀证、气阴两虚证、气血两虚证、阴阳两虚证、瘀毒阻滞证共八个证型。确定了以“缓则治其本，结者散之，虚者补之”的治疗原则，从痰气瘀毒论治，病理因素包括气滞、痰凝、血瘀、热毒，治以疏肝理气、化痰散结、活血散瘀、清热解毒。

研究者们[14-19]认为因手术损伤，甲状腺癌术后患者的病机以气阴两虚、津血不足、阴阳两虚为主，在此基础上形成气滞、痰凝、瘀毒等虚实夹杂之证，治疗上以“益气养阴散结”为治则。

马科教授[20]认为甲状腺癌术后因环境因素、手术治疗、术后化疗、中医祛邪法以“清热解毒以毒攻毒”为主，导致本病的病机以脾肾阳虚为主，治疗上以扶正为本，以温补脾肾为基本治法，同时兼祛湿毒、痰毒、瘀毒等标实之邪。脾肾阳虚主证治疗予右归丸合二神丸加减；若兼湿毒蕴结，则给予附子理中丸加减；若兼瘀毒互结，予自拟温阳散瘀方加减。

综上所述，甲状腺癌术后的中医辨证以虚证为主，多为“本虚标实”，虚证以“气阴两虚”“脾肾阳虚”最为常见；实证则以“气郁痰凝”最为常见，故治疗上多以“益气养阴”“温补脾肾”“行气散结”为治则，并临证加减。

2.2 中医外治法

中医外治法在甲状腺癌术后的研究报道相对较少，主要针对甲状腺癌术后出现的各种不适症状进行研究，常用外治法包括，针刺、灸法、推拿、耳穴压豆、中药矿盐包等。

刘云霞等[21]运用薄氏腹针治愈甲状腺癌术后失音1例，患者甲状腺癌术后声带不全麻痹，失音，综合辨证后运行针刺治疗，具体操作如下：暴露患者腹部，针刺部位皮肤常规消毒，选用0.18 mm×40 mm毫针，腹部诸穴施以补法，留针30 min，腹部用红光灯照射。每周治疗3次。选穴及针刺深度：引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、大横、商曲深刺，气旁(双侧)、气穴(双侧)、滑肉门(双侧)中刺，中脘下浅刺。针刺12次后，患者声音完全恢复。

卢嘉豪[22]将60例行甲状腺外科手术治疗后发生疼痛的住院患者，随机分为实验组(四关穴电针刺激组)30例和对照组(常规对照组)30例。在采用外科术后护理常规的基础上，实验组患者在手术结束后给予第1次针刺四关穴加电(疏密波，频率：2HZ/100HZ)治疗，治疗时间为30 min，8 h后给予第2次治疗，2次为1疗程；对照组单纯给予常规外科术后护理。所有入组患者分别于术后当天(即麻醉清醒后首次诉疼痛时)、术后4 h、12 h、24 h进行疼痛VAS模拟评分。结果表明实验组患者术后各观察时点的疼痛VAS模拟评分均低于常规对照组；实验组患者有效率显著高于对照组。说明电针刺激四关穴能够明显缓解甲状腺癌患者手术治疗后出现的疼痛症状。

何为等[23]将86例甲状腺癌术后早期失眠患者随机分为对照组和观察组，其中对照组43例采用中西医结合常规护理方案，观察组43例患者则在对照组的基础上加用艾灸百会穴，观察比较2组患者夜间睡眠发的改善情况。结果显示：1个疗程后观察组患者睡眠障碍改善有效率较对照组患者明显升高(P=0.007)，各项得分差异也有统计学意义(P<0.05)，且疗效明显优于对照组。说明艾灸百会穴治疗能够明显改善甲状腺癌术后早期患者的失眠症状。

王兰等[24]通过研究表明耳穴压豆法能缓解甲状腺癌根治术后患者恶心、呕吐的症状。

刘文艳等[25]认为甲状腺癌术后患者使用膏方治疗，临床医师应谨慎运用破气活血滑利之品，以防毒邪扩散；中药选择应多以扶正固本为先，如黄芪、太子参、党参、黄精、红景天、山药、山茱萸、麦门冬、天门冬等补益药，同时针对患者不同体质进行综合辨证。

此外，尚有研究表明艾慈灸穴位贴敷联合推拿、中药矿盐包外敷能够改善甲状腺术后术后出现的肩颈部疼痛、僵硬、不能转侧，休息后症状不能缓解等颈肌劳损症状[26-27]。

2.3 中药制剂应用

杨倩等[28]将60例甲状腺癌术后颈部淋巴结肿大患者，分为治疗组30例，术后1年均采用优甲乐+金克槐耳颗粒治疗；对照组30例，术后1年仅采用优甲乐100 μg，每日1次，两组患者均不给予任何提高免疫力的药物。结果表明实验组大多数病例服药后一般情况好转,实验组30例患者中，颈部淋巴结缩小20例，颈淋巴结消失10例，安全指标未见明显异常。表明槐耳颗粒在甲状腺癌术后辅助治疗中既能提高机体的免疫功能，又有抗肿瘤作用。

王少华等[29]选取258例碘131治疗分化型甲状腺癌术后的患者。随机分成治疗组和对照组，其中治疗组128例(予康艾注射液加碘-131治疗)，对照组130例(单纯碘-131治疗)，分别记录两组患者治疗前、治疗后第7天、治疗后第14天的白细胞、红细胞和血小板计数情况。结果表明治疗组在治疗后第7和14天，与对照组比较，观察指标差异有统计学意义(P<0.05)。说明康艾注射液能够明显提高外周血细胞计数水平，对碘-131治疗分化型甲状腺癌术后患者骨髓抑制有着良好的疗效和应用价值。

3 临床治疗机制研究

李京等[30]通过研究表明清热消瘿饮具有疏风清热解毒，化痰散结消瘿之功效，可有效抑制炎症因子释放，有助于减轻炎症反应，降低血清IL-6及Hs-CRP水平，治疗甲状腺癌术后131I清甲治疗致局部炎症。

景海波[31]自拟“理气散结方”能够缓解分化型甲状腺癌术后患者的不适症状、改善术后生活质量，同时明显升高患者血清CD3+、CD4+水平、降低CD8+水平，提高机体免疫功能。

张立等[32]通过研究表明甲状腺癌术后患者采用扶正消瘿汤进行辅助治疗，可以明显降低血清TG水平，同时能够降低术后131I、TSH抑制治疗引起的毒副反应，改善患者不适症状。

4 问题与展望

中医药在治疗治疗甲状腺癌术后具有明显的特色和优势，尤其在改善术后不适症状方面疗效显著；但目前中医尚未形成具有权威性的系统的甲状腺癌术后辨证分型和治疗体系。尚缺乏大量的临床、实验研究及针对本病的特效中药制剂,我们应不断努力，进一步丰富和完善中医治疗体系，将中医药不断发扬广大，提高甲状腺癌术后患者的生存质量，造福患者。