叶海治疗伤科痰瘀证经验浅析*

韩晶晶

浙江省宁波市鄞州区中西医结合医院 浙江 宁波 315040

骨病筋伤日久，瘀证和痰证无论先后，致气血津液运行失常，血凝痰黏滞，痰阻血艰涩，每见痰瘀相互胶着、顽固不化。叶海老师认为，痰和瘀，皆属于人体的病理产物，起于阴阳气血失其常度，津凝为痰，血滞为瘀。虽各有所源，痰来自津，瘀本乎血，津血既为同源，皆出于营分，则痰瘀亦为同源，相互影响、相互转化、密不可分。治疗尤当强调痰瘀同治，痰瘀交结证一旦形成，必须化痰活血，双管齐下，方是正治。

1 骨病痰瘀交结 治以化痰祛瘀六法

叶师对于隶属“骨病”范畴的股骨头缺血性坏死、骨质疏松症、风湿与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎以及骨髓炎等疾病的治疗，尤其注重“痰瘀同治”，认为痰瘀作为机体内多种因素失调的病理产物，停滞于经络、血脉、骨髓、关节，打破了骨组织内环境的稳态。痰瘀不除可变生各种疾病，虽风湿痹阻、肝肾亏虚、气血不足等病机千头万绪，但痰瘀这对病理产物自始至终存在，并成为病理机制的一部分，加速病程的发生发展。治疗中，痰瘀同治可并行不悖、直捣病所，乃取事半功倍之效。骨伤科疾病中常见痰瘀交结证，主要有以下6型，试加阐述病机特征。

1.1 外邪痹阻痰瘀互结证：典型病种有风湿、类风湿性关节炎。此为风、寒、湿三气杂至，合而成痹，停驻肢节，气机阻滞，津血郁为痰瘀，相互交结。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形。唇紫，舌黯、苔薄，脉涩滞。治以化痰行瘀蠲痹，方选荆芥止痛汤，药物组成：党参、茯苓、熟地、炒白芍、怀牛膝各15g，荆芥、元胡、制川乌（先煎）各10g，细辛3g，炒谷芽20g，陈皮、炒甘草各5g。

1.2 痰热瘀阻搏击成痈证：典型病种有化脓性骨髓炎。此为外伤后邪毒侵入，邪热内壅，浸淫血脉，壅积发热成骨痈阳毒，津停血滞，痰热与瘀血郁结，血败肉糜，腐化为脓。临床表现为局部肿块，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成窦道，损伤筋骨，或有身热振寒。舌苔黄腻，脉滑数。治以解毒清痰化瘀，方选祛瘀解毒汤，药物组成：桃仁、红花、归尾、天花粉、荆芥、连翘各10g，赤芍、金银花或忍冬藤、土贝母各15g，蒲公英、紫花地丁各20g，山甲片（先煎）3g，皂角刺10g。

1.3 痰饮瘀浊上扰清窍证：典型病种有颅脑外伤后遗症。此为颅脑外伤日久，离经之血滞而不化，气运失畅顽痰内生，痰瘀交阻脑府，蒙蔽清窍脑失所养。临床表现为头痛眩晕，恶心呕吐，口多痰涎，甚则语言错乱，哭笑无常等。舌质红紫、舌苔白腻或黄厚、舌下散布瘀丝瘀点，脉滑数或弦滑。治以息风豁痰祛瘀，方选加味半白汤，药物组成：姜半夏、川朴、桃仁、地龙各10g，茯苓、炒白术、赤芍各15g，陈皮5g，天麻9g，钩藤、龙齿（先煎）各20g。

1.4 气虚血瘀兼挟痰浊证：典型病种有股骨头缺血性坏死。此为素体气虚，风寒湿邪流注骨间，气血凝滞，痰湿互结，瘀阻经络，胶结髀枢，筋骨失养，失荣而枯。临床表现为神疲乏力，髋部及腹股沟疼痛，可放射至膝关节，疼痛呈间歇性加重，髋关节活动度逐渐减少，活动受阻甚至跛行。X线显示：股骨头骨质疏松或骨小梁界限模糊，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区。舌淡紫、苔白腻、舌下散布瘀丝瘀点，脉滑重按无力。治以益气化痰祛瘀，方选夏棱和痹汤，药物组成：党参、茯苓、赤芍各15g，姜半夏、陈胆星、三棱、莪术、防风、延胡索各10g，炒甘草5g。

1.5 痰瘀互滞经络闭阻证：典型病种位痛风性关节炎。此为脾肾两虚，脾虚则升清降浊无权，肾虚则气化失司，津液代谢失调，导致湿浊内生，流注关节，难以排泄，湿浊胶结，血流受阻，郁久化热，或适逢外邪，或劳倦伤身，或嗜酒厚味，皆可诱发。临床症状：膝、踝、足跖、趾关节红肿剧痛为多见，口黏痰多，口气秽浊，舌黯红、苔黄腻，脉弦滑。治以降浊化痰祛瘀，方选加味四妙散，药物组成：苍术、川柏、知母、蚤休、防风、猪苓各10g，赤芍、川牛膝、土茯苓、车前草各15g，忍冬藤、蒲公英、生牡蛎（先煎）、炒谷芽各20g，通草、生甘草各6g。

1.6 顽痰瘀毒交阻筋骨证：典型病种：骨肿瘤。病机分析：临床症状：疼痛，痛处固定不移，骨膨胀变形，患部功能障碍，相应部位肌肉萎缩，周围组织受压症状，骨骼畸形，病理性骨折，食欲不振，精神萎靡，进行性消瘦，贫血等。舌质淡紫，苔白腻，舌下散布瘀斑瘀点，脉滑。治以软坚散结解毒，方选：软坚散结汤。药物组成：生牡蛎（先煎）20g，全蝎粉（分吞）3g，穿山甲（先煎）5g，浙贝、皂角刺、半夏、陈胆星、赤芍、三棱、莪术各10g，虎杖、猫爪草各15g，藤梨根30g。

2 病案举隅

李某某，男，53岁。初诊日期：2017年3月27日。

主诉：左侧腘窝皮肤破溃流脓4月余。既往史：胫骨骨髓炎。12年前，患者因外伤致左侧股骨下段骨折，经当地医院住院行髓内针内固定术治疗。术后局部感染，于2016年9月30日，医院复查X线片示“左侧股骨下端内固定术后改变，左侧股骨中下段骨质异常，骨折后改变？感染性病变？”，随后行手术取出内固定物。于2016年10月27日，复查X线示“左侧股骨中下段骨质异常，考虑骨折后改变，左侧股骨中下段骨皮质明显增厚，膨胀性生长，其内密度不均匀增高，周围软组织内可见多个斑片状、结节状高密度影，边缘清晰”，并诊断为化脓性骨髓炎，给予抗感染治疗，但效果欠佳。后出现左侧腘窝皮肤窦道破口，有淡黄色渗出物渗出，淋漓不尽。于医院门诊局部创口换药治疗。发病以来，患者时有发热，夜寐及胃纳可，小便可，大便溏。查体：左大腿下段稍肿胀，腘横纹下缘可见一约1cm×2cm破溃，破口处有淡黄色液体渗出，挤压后排出白色脓性粘稠物。边缘黯红，色素沉着，结缔组织增生。左下肢较之健侧稍肿，股骨中下段有压痛及叩击痛。苔薄黄、质红，脉细。辅助检查：CR提示胫骨骨髓炎。辨证：患者12年前不慎外伤致骨折后，经手术虽断骨已续，然气滞血瘀痰阻日久，壅积发热成骨痈阳毒，邪热内壅，浸淫血脉，化而为脓，流注筋骨。久病正气虚弱，正气不足以抗御外邪，毒邪留聚，繁衍为害。治当以清热解毒、化痰消瘀、托脓散结为先，继以益气扶正、祛腐生新收功。诊断：中医诊断（证型）：附骨痈（热毒内壅型）；西医诊断：胫骨骨髓炎。治则：解毒清痰化瘀。方药：祛瘀解毒汤化裁，药物组成：苍术、黄柏、归尾、天花粉、荆芥、连翘、皂角刺各10g，赤芍、银花、土贝母各15g，蒲公英、紫花地丁各20g，山甲片（先煎）3g。药后，患者左侧腘窝窦道渗出物较前明显减少，复诊8次后，疮口基本愈合。

3 小结

人体的组织结构都有赖于气、血、津、液、精的滋养。当体内精微物质在多种病理因素作用下，凝结为痰、瘀，停滞于不同组织内，产生相应的病症。对于伤科痰瘀证，当痰瘀停滞于脉络，轻者可见肌肤甲错，重者局部肌肤失荣，肤色呈紫红或苍白，皮温降低，肢端发凉、麻木、酸痛，甚至溃疡、脱疽；痰瘀停滞于肌肉，则出现肌肉疼痛、肿胀、僵硬、萎缩，麻木不仁，瘀斑硬结，肌力下降；痰瘀停滞于筋骨、关节，则患处疼痛拘挛、关节僵硬、肿胀畸形、活动不利、负重困难。故痰瘀并治，即可通脉柔肌、舒筋强骨、滑利关节。可见，消除痰瘀是方法，而通脉活络、舒筋健骨乃目的。“治痰必治血，血活痰易化；治瘀必治痰，痰化血自行”。叶师遵照痰瘀同源的病机理论，归纳了“伤科化痰祛瘀六法”，治疗以慢性骨病为主的多种骨伤科疾病。以病机为纲，取典型病种为要，构建了伤科痰瘀证的诊治体系，这是叶师“经纬辨证”理论[1］学术经验的又一临床思辨体现。