持续颅内压监测在双侧额叶脑挫裂伤中的临床应用

金胜昔 郐国虎 周 游 陈 勇 刘 磊

武汉科技大学附属天佑医院神经外科，湖北武汉 430064

双侧额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中一种严重的脑损伤，其受伤机制常为枕部及前额接触力冲击伤的减速性对冲伤所致，由于着力时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额极撞击颅前窝而致伤[1]。因额骨眶板表面粗糙，易造成额叶底面因摩擦而损伤。该损伤早期症状轻，脑内血肿不多，但这类患者常常病情变化迅速，治疗过程中部分病例病情突然恶化，常来不及抢救导致严重后果。因此，早期如能行颅内压（ICP）监测，及时在患者生命体征发生变化前作出相应治疗干预，可以为抢救提供最佳时机。本研究对2016年10月～2018年1月在我院神经外科住院的11例均行颅内压监测的双侧额叶脑挫裂伤患者临床资料进行回顾性分析，治疗效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例患者中，男9例，女2例，年龄22～68岁，平均（32.5±7.5）岁；其中格拉斯哥评分（GCS）3～ 5分 1例，6～ 8分 2例，9～ 12分 5例，13～15分3例；致伤原因：车祸伤8例，高坠伤2例，打击伤1例。CT或MRI均显示双额叶脑挫裂伤，大部分为非对称性挫裂伤灶，中线移位者8例，其中移位≥1cm者5例。排除标准：双侧瞳孔散大并固定；复合伤；家属拒绝手术；伤后12h以上入院。

1.2 方法

1.2.1 ICP监测方法 因脑室进行颅内压监测能最为准确反映颅内压[2]，但考虑双侧额叶脑挫裂伤常导致脑室受压变形而引起穿刺困难，故所有患者均于脑实质置入ICP探头，探头置入血肿较明显一侧，如两侧血肿相当或中线无明显移位，置入右侧脑实质。并外连接codman颅内压监护仪。监测时间为[2]：7 ～ 14d，平均为（10.52±3.47）d。

1.2.2 ICP判定依据[2]颅内压5～15mm Hg为正常；16～20mm Hg为轻度颅内压；21～40mm Hg为中度颅高压；＞40mm Hg为重度颅高压。

1.2.3 治疗方法 所有患者入院常规行ICP监测并常规均予以呼吸支持，吸氧，常规床头抬高30°，补液，营养支持，必要时行呼吸机辅助通气，降温，留置胃管及尿管，酌情使用镇静剂及镇痛剂等处理；术后ICP≤20mm Hg者不使用甘露醇，若ICP经对症处理（抬高床头、镇痛镇静等）后仍大于25mm Hg者，常规加用甘露醇脱水，如无好转，常规复查头CT了解有无再出血，脑肿胀，急性脑积水等表现，同时积极采用外科手术干预。11例患者中，GCS 3～8分患者3例术中ICP均＞30mm Hg，遂即行双侧去骨瓣减压术+脑挫伤灶清除术；9～12分5例患者有2例患者术中ICP＞30mm Hg，遂即行双侧去骨瓣减压术+脑挫伤灶清除术，另外3例患者中，有1例ICP监测正常，予以保守治疗成功；另外2例分别在术后5d及12d时ICP突然高达30mm Hg和40mm Hg，遂急诊行双侧去骨瓣减压术+脑挫伤灶清除术；13～15分3例患者中首次ICP监测均在正常值，1例患者在14d时ICP突然高达40mm Hg，遂急诊行双侧去骨瓣减压术+脑挫伤灶清除术，另外2例保守治疗成功。

1.2.4 疗效评价 参照国际上通用的GOS评分伤后3个月进行预后评价[3]，分为良好、中残、重残、植物状态、死亡。

2 结果

3个月时进行GOS评估，7例恢复良好（GCS 6～8分1例，GCS 9～12分4例，GCS 13～15分2例），1例中残（GCS 6～ 8分1例），1例重残（GCS 3～5分1例），死亡2例（GCS 9～12分1例，GCS 13～15分2例，均为ICP＞40mm Hg者）。其中3例在ICP监测指导下保守治疗成功（GCS 9～12分1例，GCS 13～15分2例）。

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤可因水肿的发展和挫伤灶的扩大而导致中央脑疝形成从而迅速使患者情况恶化甚至死亡[4]，因此密切的监测和及时治疗对于双侧额叶脑挫裂伤显得尤为重要。据Gao L等[4]对63例双侧额叶脑挫裂伤行手术治疗的患者研究表明，ICP监测组（39例）与非监测组（24例）两组在GCS评分两组无明显差异（平均8.62 vs 8.91，P＞0.05），但ICP监测组可以明显缩短在ICU入住时间[（15.67±8.72）d vs （25.32±18.78）d，P=0.013]，住院时间[（18.94±8.92）d vs （8.92±22.64）d，P=0.001]）及甘露醇使用时间 [（14.11± 6.65）d vs （21.84±12.02）d，P=0.008]，同时患者6个月时GOS评分在ICP组及非监测组分别为4.21，3.32（P=0.025），该研究提示通过ICP监测不仅可以减少患者入住ICU时间，住院时间，甘露醇使用时间，同时对于患者改善预后也具有积极作用。对于本研究而言，通过ICP监测，可以先于临床表现发生之前提前反应出患者已存在的颅内高压，从而为我们及早手术提供指导，同时可以全程为我们治疗提供指导，本研究3例患者颅内压始终保证在可控范围之内，保守治疗成功。

其次，通过ICP监测，在指导用药方面的优势在于可以降低甘露醇的使用时间及把握使用时机。因为甘露醇使用不仅仅导致水电解紊乱，心衰，血容量减少等并发症，而且还有可能加重脑水肿[1]，其机制主要是因为甘露醇只在血脑屏障完整时才能起到脱水作用，而外伤血脑屏障常被破坏；另外，也可能使颅内压反跳明显，其机制主要是因为甘露醇经肾脏排泄后，血液渗透压明显降低从而使水分从血液向脑组织内移动所致。最后，甘露醇的使用还可以导致颅内血肿加重，主要是因为经过脱水后可使血肿与脑组织之间压力梯度迅速扩大。因此，通过ICP监测，就为甘露醇使用时机及使用时间提供了依据，减低了甘露醇盲目的使用。

双侧额叶脑挫裂伤具有病情变化快及恶化迅速特点[5]，往往等发现患者ICP增高时，患者瞳孔已散大，经积极治疗效果欠佳甚至死亡，本病例有2例患者突然ICP增高＞40mm Hg，经积极手术治疗，患者仍然死亡，目前研究表明[6]，患者ICP高于40mm Hg时，患者死亡率接近100%，与本研究一致。另外，双侧额叶脑挫裂伤水肿时间持续相对较长，有报道称[7]该疾病水肿类型水肿可持续存在至外伤后20d左右，而本研究ICP突然增高的患者分别发生在术后5、12、14d，故说明双侧额叶脑挫裂伤的水肿时间相对会较长，且有两例ICP高于40mm Hg，经积极治疗无效患者死亡。因此，对于双侧额叶脑挫裂伤那些ICP处于正常高值的患者建议延长至指南推荐的最长时间14d，这样可以为我们进行临床决策提供一定帮助。

正是因为双侧脑挫裂伤的独特特点，因此在手术治疗方面其手术指证及手术时机均较常规颅脑外伤所致血肿积极[1]，其手术方式原则上采用额部冠状切口入路双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿并行双侧去骨瓣减压，以避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。其优点在于：可使手术区暴露充分，操作方便；对挫伤灶严重脑组织可以到达尽量清除目的；可使颅内压相对平衡的降低；术后减压充分；而本研究在所有进行手术患者均采用此法，疗效值得肯定，其中7例恢复良好（63.63%）。另有研究表明[8]，对于双侧额叶脑挫裂伤患者而言，当ICP＞25mm Hg时，果断进行手术治疗有利于降低患者的死亡率及伤残率，而李传玉等[5]通过文献复习表明，对于双侧额叶脑挫裂伤患者开颅手术指征要适当放宽，早期识别并积极进行手术，可降低患死残率，提高抢救成功率，以期达到良好的预后。对于未行颅内压监测的患者而言，相关研究表明[9-12]，额叶占位出现脑中心疝死亡率或病残率高，应严密观察病情变化，在间脑期及之前及时、果断手术可以明显改善预后，降低病残率和病死率。由此可见[13-16]，因其可以提前反应已经存在的颅内压增高，颅内压监测对于疾病治疗更有帮助。

综上所述，对于双侧额叶脑挫裂伤患者而言，ICP监测可以为患者保守治疗提供安全保障，同时在患者病情变化时，为我们提供最佳手术时机，从而改善患者预后。