止嗽散治疗“诸般咳嗽”经验*

李思佳，汪 剑

(云南中医药大学，云南 昆明 650500)

咳嗽在西医学中既可以是某个疾病的一个症状，又可以单独列为一个疾病。中医学中咳嗽的病因病机也较为复杂，治疗起来须辨别表里寒热虚实。肺为娇脏，邪气易伤及肺脏而难治。故民间有“良医难治咳嗽”之说。止嗽散出自清代程国彭的《医学心悟》，用于治疗“诸般咳嗽”。全方由“桔梗(炒)、荆芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸，各二斤)、甘草片(炒，十二两)、陈皮(水洗去白，一斤)”[ 1]7味药物组成。其用药精简，程国彭自称“药不贵险峻，惟期中病而已……肺体属金，畏火者也，过热则咳。金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳”[1]。止嗽散温而不燥，润而不腻，正如程国彭所说：“本方温润平和，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”[1]

1 咳嗽的概念及分类

《中医内科学》[2]中将咳嗽定义为咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。《中医内科学》中将咳嗽划分为肺系疾患。“咳嗽”这一词早在《素问·咳论篇》中就被提到，曰：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”导致咳嗽的病因病机不同，五脏六腑失调皆可引起咳嗽，故咳嗽不单单因肺一脏失调所致。《景岳全书》将咳嗽总结为外感咳及内伤咳，曰：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”[3]《医学三字经》中也提到：“气上呛，咳嗽生；肺最重，胃非轻；肺如钟，撞则鸣；风寒入，外撞鸣；劳损积，内撞鸣。”[4]也是将咳嗽总结为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。这种对咳嗽的分类方法也沿用至今，7版《中医内科学》中也用这种分类方法将咳嗽首先分为外感咳嗽及内伤咳嗽，再进一步按照证型不同而继续划分。

虽五脏六腑皆令人作咳，但主要病位终究在肺。张景岳说：“咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。”其中所指的“二者”即是外感和内伤。《景岳全书》中指出了外感的病位及传变，曰：“夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。”[4]张杲也认为咳嗽的主要病位仍在于肺，《医说》中提及：“凡咳嗽，五脏六腑皆有之，惟肺先受邪，盖肺主气，合于皮毛，邪之初伤，先客皮毛，故咳为肺病。五脏则各以治时受邪，六腑则又为五脏所移。”[5]这两本书皆分别从外感及内伤两个角度论述咳嗽发生的病因病机、病位及传变。外感咳嗽因六淫之邪趁肺卫之虚，或从皮毛而入，或由口鼻而入，复伤肺卫，致使肺失宣降，气机上逆而致咳嗽。内伤咳嗽因肺系疾患长年不愈，或内传他脏导致兼夹疾患；或他脏患病累及肺脏，损耗肺之气血阴阳，使肺宣肃无权，最终发为咳嗽；又或不内外因之七情、饮食、劳逸失调，伤及五脏六腑，累及肺脏，导致咳嗽。因此，咳嗽主要分为外感咳嗽及内伤咳嗽。无论是何种原因导致的咳嗽，其发生的基本病因皆为肺失宣降，气机上逆。

2 止嗽散的方药分析

止嗽散由桔梗、甘草片、白前、陈皮、百部、紫菀、荆芥组成。在《医学心悟》中，程国彭还注明若“初感风寒，生姜汤调下”[1]。桔梗开宣肺气，祛痰排脓，又被誉为“舟楫之剂”，可载药上行。黄元御云其“散结滞而消肿硬，化凝郁而排脓血”[6]；李中梓认为其“能载诸药入肺”[7]。白前功效为祛痰降气止咳。《神农本草经疏》中记载其“胸胁逆气，咳嗽上气……为走散下气之药”[8]。百部润肺止咳，无论外感、内伤、新咳、久咳皆可奏效。《神农本草经疏》中说百部“主咳嗽上气……善降肺气”。紫菀善于润肺化痰止咳，具有开宣肺气之功效。李中梓指出紫菀可以“主咳逆上气，痰喘吐衄，补虚劳，安五脏……苦能入心，而泻上炎之火；辛能入肺，而散结滞之气”[9]。黄元御亦指出紫菀“降气逆而止咳，平息贲而止喘”[7]。陈皮理气健脾、燥湿化痰。黄元御指出陈皮可以“降浊阴而止呕哕，行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎”[7]。肺又主宣发、肃降，咳嗽即是肺的宣降功能失常。甘草片既可以健脾胃又可以调和诸药，加强全方之功效。止嗽散中的这几味药，桔梗载药上行，宣发肺气，白前、百部、紫菀降肺气以止咳，陈皮又可化痰理气，使肺的宣降功能恢复正常。

唐宗海认为程国彭所创的止嗽散用药精当，但在《医学心悟》中却并未对其进行详细的解释，因此，唐宗海在《血证论》中对止嗽散的用药进行阐述，曰：“肺体属金，畏火者也，遇热则咳，用紫菀、百部以清热；金性刚燥，恶冷者也，遇寒则咳，用白前、陈皮以治寒；且肺为娇脏，外主皮毛，最易受邪，不行表散，则邪气流连而不解，故用荆芥以散表。肺有二窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不贵闭，喉窍贵闭而不贵开。今鼻窍不通，则喉窍启而为咳，故用桔梗以开鼻窍。此方温润和平，不寒不热，肺气安宁。”[12]唐宗海从肺脏的生理病理角度对止嗽散的用药进行分析。肺脏在五行中属金，火克金，故肺脏不耐热邪所扰，又金性刚燥，亦不耐寒邪所侵，肺脏不耐寒热，故要用紫菀、百部以清火热，白前、陈皮以祛寒邪；肺为娇脏，易受外邪所侵，因此要用荆芥以散风邪；肺在窍为鼻，通于喉，六淫之邪闭其鼻窍，而喉窍被迫打开而为咳嗽，用桔梗开通鼻窍则喉窍自闭，咳嗽自止。程国彭云：“咳嗽之因属风寒者十居九。故初治必须发散，而又不可以过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。”[1]止嗽散中也用到了发散之药，如桔梗、紫菀皆能开宣肺气而止咳，这两味药微散外邪，既不伤肺气，又可驱邪外出。陈皮既可化痰理气，又可健运脾胃，增强中焦脾胃斡旋之功，既可固护正气，又可减少痰饮的产生而加重咳嗽。

3 止嗽散的加减运用

止嗽散可治疗“诸般咳嗽”，但并不是说在临床上不加变化而一味固守原方。《医学心悟》中即有止嗽散加减运用的记载，如肺寒咳嗽者，宜用止嗽散加荆芥、防风、紫苏子；外感咳嗽者，用止嗽散加荆芥、防风、苏梗；暑热咳嗽者，用止嗽散加黄连、黄芩、花粉；痰湿咳嗽者，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣；燥热咳嗽者，用止嗽散加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁；久咳耗伤正气者，用止嗽散合五味异功散；气郁化火者，用止嗽散加香附、贝母、柴胡、栀子；肾经阴虚者，用止嗽散去荆芥加知母、贝母并佐以萎蕤胡桃汤；食积化火逆而犯肺者，用止嗽散加连翘、山楂、麦芽、莱菔子[1]。后世医家在临床中运用止嗽散时也多加减运用，根据病证轻重不同、兼夹证不同做适当的加减。王聘贤先生在临床中用此方治疗时认为外感咳嗽在临卧时用姜葱汤送下，效果要较白天服用效果更好。《笔花医镜》中用止嗽散加减治疗肝咳、肺咳、膀胱咳、小肠咳。肝咳加柴胡、枳壳、赤芍；小肠咳加芍药[9]。《玉机微义》中记载治疗风寒痰饮咳嗽者用人参杏子汤合止嗽散[10]。《血证论》中治疗咳血时也可用止嗽散，但单纯运用止嗽散只可用于咳血轻症，较为严重的咳血还是需要配合加减治疗的。《血证论》中记载：“止血者，再加蒲黄藕节。清火者，在家枯芩寸冬。降痰加尖贝茯苓。降气加杏仁枳壳。补血加当归生地。”[11]

4 病案举例

例1 患者，女，21岁，2018年11月10日初诊。主诉：咳嗽1周。症见：咳嗽集于白天，咽痒即咳，痰少，痰质清稀。患者自述1周前夜间锻炼后出汗受风，第2天开始流涕、咳嗽，自服感冒药后流涕已愈，但现仍咳嗽，咳嗽不甚。舌淡红，苔白腻，脉双寸浮、关弦滑。西医诊断：感冒后咳嗽。中医诊断：咳嗽,证属外感后期，风寒之邪束肺，肺气不宣。治宜疏散风邪，开宣肺气。给予小柴胡汤合止嗽散加减，处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏12 g，党参6 g，炙甘草6 g，荆芥12 g，桔梗15 g，杏仁15 g，百部18 g，前胡15 g，白前15 g，紫菀15 g，陈皮12 g，厚朴15 g。2剂，水煎服，2 d 1剂，分3次服用。2013年1月14日复诊，自述只服1剂中药咳嗽已止。

按 该患者脉浮，知其有表邪，程国彭云“风寒初起……用止嗽散，加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪”[1]。笔者用止嗽散配伍发表的荆芥以散表邪。前胡可降气祛痰，又可宣散风热以散表邪；患者证属感冒后期，脉关弦滑，邪在少阳经，配以小柴胡汤加减，疏散外邪；苔白腻为内有痰湿，配以厚朴燥湿消痰，平和胃气，固护人之正气。统观全方，除发散表邪之药外，还有恢复肺气宣降功能之药及固护正气之药，使外邪去而正气不伤。

例2 患者，女，21岁，2015年12月10日初诊。主诉：咽痒咳嗽半年，有痰，痰中带血丝。症见：脉细，舌淡胖，苔白腻。有支气管炎史。西医诊断：咽炎。中医诊断：咳嗽(久咳)，证属正气亏虚，肺气不足。治宜振奋阳气，培土生金，开宣肺气。给予姜附胃苓汤合止嗽散加味，处方：制附片15 g，干姜15 g，苍术15 g，陈皮 12 g，厚朴15 g，炙甘草 6g，泽泻20 g，茯苓20 g，白术15 g，百部12 g，紫菀15 g，白前12 g，桔梗12 g，荆芥12 g，黄芪30 g。5剂，水煎服，2 d 1剂，每日服用3次。半年后因他病复诊，自述服药6剂后痊愈。

按 该患者咳嗽已半年，属于久咳，久咳则耗散人体的正气，故脉细。耗气亦可导致机体水液不归正化，生成痰饮。张景岳又云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已矣。”[3]然根据舌象可知，该患者并非因阴虚所致，亦可因水液不归正化导致“肺燥”，故不可滋阴，以免加重痰饮，此时用干姜、附子来振奋机体之阳气，使秽浊之邪消散，且振奋阳气使阴霾之气无以生。又用止嗽散来“治诸般咳嗽”，恢复肺的生理功能，使肺宣降功能归于正化，咳嗽止。