温补肾阳法在支气管哮喘减撤糖皮质激素阶段的应用*

李 慧，周庆伟

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

支气管哮喘是呼吸系统常见病、多发病，也是全球常见的慢性病之一，以咳嗽、发作性喘息、胸闷，甚至呼吸困难等为主要临床表现，是嗜酸粒细胞、肥大细胞和T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与及介导的气道慢性炎症性疾病[1]。目前, 支气管哮喘的发病机制尚未完全明确。西医学普遍认为支气管哮喘与气道阻塞、气道高反应易收缩、过敏、遗传易感、气道炎症等因素有关，概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及相互作用[2]。西医治疗主要以减少炎症反应、改善肺功能、防止气道结构重构为目的，药物首选吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)[3]，但其有诸多不良反应，如真菌感染、喑哑、向心性肥胖(满月脸、水牛背)、多毛、痤疮、代谢紊乱、消化性溃疡、骨质疏松、继发感染等；因此， ICS减撤过程中既能减少不良反应又能控制临床症状、减少复发的治疗方法引起了众多医者的重视。中医学在整体观的理论指导下，在支气管哮喘患者减撤ICS过程中，采用温补肾阳的治则，在减少ICS的不良反应的同时，可减少支气管哮喘发作的频率，减轻症状，改善患者体质，增强免疫力。下面就相关机制进行阐述。

1 支气管哮喘的遗传性、易感性与中医体质理论

《景岳全书》曰：“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。”[4]指出宿根深伏于体内，外邪侵袭，卫外不固从而引起哮喘发作。总结古代文献研究，可将哮病的宿根概括为:正气亏虚、痰饮内伏、外有未散之邪。《医学心悟》[5]中提出喘证分外感和内伤。外感喘证，病位在肺，责之卫外不固；内伤喘证，日久病及于肾，病位在肾。宋代许叔微在《普济本事方·卷一》中指出支气管哮喘可由母及子，强调了该病的遗传性，说明患者的特殊体质，间接指出其难治性。叶天士将小儿哮病称为“幼稚天哮”，并强调哮喘的发生与体质因素有密切联系。基因分子层面的研究表明：与哮喘的发生、发展相关的易感基因有三百多个。其中SLC26A9基因、ORMDL3基因、IL1R1基因、TRVP1、AD-AM33、ACE基因、FcεRI-β，以及5，11，14号染色体上编码IgE和TH2细胞的相关基因等多个基因与哮喘的易感性相关[7-11]。以上从中、西医学不同角度证实了支气管哮喘具有一定的易感性和遗传性。

2 支气管哮喘的病因病机为肾阳不足，痰伏于内，伺机而发

叶天士的《临证指南医案》指出：哮病可由初感外邪，在表未能驱尽病邪外出，从而使邪气深伏在体内，病位在肺；或者过食生冷瓜果、饮品，导致脾胃虚寒，脾运化功能减退而聚津成痰。脾为生痰之本，肺为储痰之器，痰伏于肺。每次感受寒邪犯于卫表，故而引发咳嗽、喘息，反复发作。又因寒为阴邪，伤及阳气，而肾阳为一身阳气之本，故日久伤及肾阳。《景岳全书》论述到：痰为水，肾主水，痰之本在肾。若水不归于肾，则会发展为痰。肾水亏虚，肾属水，肺为金，则子盗母气，伤及肺气引发喘息、咳嗽。总而言之，如《证治汇补·哮病》[15]概述:肾主水，为一身元阴元阳之根。肾主纳气，肾虚则气无所归，失于气化，或津液不行，则水湿内生，凝聚成痰，痰深伏于肺。每因气候变化、饮食不节、情志失调、过于劳倦等诱发，痰浊随气流窜，气机因痰聚而壅塞不通，痰气相互搏结壅塞气道，通气不利，肺失其宣发肃降，痰气相互影响，发为哮喘。

3 糖皮质激素的作用机制

一定剂量的ICS可通过调控下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴发挥消炎、平喘、免疫抑制等作用[16]。此类似于《素问·阴阳应象大论篇》中所言“少火生气”[17]，即吸入性糖皮质激素通过肾-天癸-冲任-胞宫轴发挥温补阳气、纳气平喘、回阳救逆等类似肾阳推动、调控的作用。

4 温补肾阳法的运用

长期使用ICS可产生激素样全身反应，可出现钙质吸收障碍，使机体生长发育受抑制。患者依从性参差不齐可导致激素依赖或激素抵抗，甚至发展为难治性哮喘[18]。长期使用ICS的患者常因追求疗效自行增加吸入剂量或次数，甚至周期，此易产生激素依赖，使得在ICS减量或停用过程中再发哮喘，且病势重于之前。此时若再次使用超大剂量，病情会出现恶性循环。ICS的超剂量使用易导致HPA轴的受损从而导致HPA轴功能减退。此类似于中医学的壮火。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“壮火之气衰……壮火食气，气食少火；壮火散气……”[17]气衰者，阳气虚也。肾者，一身阴阳之本。阳虚日久必及元阳，易出现类似肾阳虚的症状，即神疲倦怠、畏寒乏力、腰背冷困、易感冒等。

肾气者，元气也，先天之本。肾气充则体健，邪不可干。《丹溪心法》载有“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”[19]，指出哮喘的治疗应标本兼治，分清主次：针对哮喘急性发作，治标为主，找其病因，对因治疗，同时控制临床症状，减轻患者痛苦；对于哮喘缓解期则针对哮喘之宿根，扶正气以温补肾阳，培补固本。

温补肾阳之法贯穿于糖皮质激素减量至停用过程，一方面用于控制疾病症状，减轻不良反应，提高患者生活质量；另一方面增强患者免疫力，减少发作频率。常用淫羊藿、菟丝子、补骨脂、枸杞子、肉苁蓉等温补肾阳之品。在ICS减撤过程中，通过调节HPA轴，提高患者免疫力、改善患者症状、减少疾病急性发作，从而巩固疗效。

5 病案举例

患者，男， 35岁，2018年6月16日初诊。主诉:反复咳嗽、咳白痰半年余，加重伴喘息半个月。半年前受凉后出现咳嗽，咳白痰、量多、易咳，无咯血，无胸闷气短，无鼻塞流涕，就诊于当地社区医院，给予布地奈德福莫特罗气雾剂(160/4.5 μg ，2次/d，1喷/次)、头孢类抗生素(具体不详)、多索茶碱片，稍好转。之后上述症状反复发作，持续吸入布地奈德福莫特罗气雾剂(160/4.5μg ,1次/d，1喷/次)，未进行系统治疗。半月前患者受凉后，上述症状加重，伴喘息，胸闷，活动后加重，自行增加吸入性布地奈德福莫特罗气雾剂剂量(160/4.5μg , 2次/d，3喷/次)、口服阿奇霉素分散片,以及静脉滴注其他药物(具体不详)，症状未见明显好转，前来就诊。现症：咳嗽、咳白泡沫痰，遇冷空气加重，怕冷，自觉四肢发冷，触之四肢冰凉，倦怠乏力，稍感喘息，气短，舌质淡胖，苔淡白，脉沉细无力。有过敏性鼻炎病史。T 36.5 ℃，P 95次/min， R 25次/min， BP 109/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清，精神差, 双肺呼吸音粗，可闻及中等量干啰音。肺部高分辨CT示：双肺肺纹理增粗，余未见异常。肺功能检查示：肺通气功能正常，小气道正常。支气管舒张试验示：吸入支气管扩张剂15 min后，FEV1改善率≥15%，且绝对值增加≥220 mL；支气管舒张试验阳性。西医诊断：支气管哮喘(缓解期)。中医诊断:咳嗽，证属寒痰伏肺、肾阳亏虚。治宜温阳化饮、补肾定喘。处方：茯苓30 g，清半夏15 g，陈皮12 g，炙紫菀15 g，炙款冬花20 g，蜜麻黄12 g，燀苦杏仁10 g，炙甘草片6 g，干姜10 g，五味子10 g，细辛3 g，淫羊藿20 g。14剂，水煎服，早、晚饭前温服。规范使用吸入性糖皮质激素，吸入布地奈德福莫特罗气雾剂(160/4.5 μg),2次/d,1喷/次。嘱其禁食生冷水果、海鲜之品，避免接触过敏原，调摄情绪，注意休息。6月31日二诊 ：咳嗽、咳白痰较前减轻，痰多、难咳，舌淡胖，苔薄白, 脉沉细无力。T 36.3 ℃， P 85次/min， R 22次/min， BP 110/77 mmHg。神志清，精神可, 双肺呼吸音粗，可闻及局限性中等量干性啰音。上方加山奈10 g，以加强散寒化痰之功；加党参30 g，以培土生金。30剂，水煎服，早、晚饭前温服。开始撤减吸入性糖皮质激素，吸入布地奈德福莫特罗气雾剂(160/4.5μg)，1次/d，1喷/次。8月1日三诊：症状好转，咳嗽、咳痰明显减轻，时感胸闷气短，舌淡，苔薄白，脉沉细、渐有力。T 36.8 ℃， P 78次/min， R 20次/min， BP 115/77 mmHg。神志清，精神可,双肺呼吸音粗、可闻及少量干性啰音。上方减蜜麻黄、燀苦杏仁，加补骨脂30 g、 仙茅20 g、 枸杞子30 g。30剂。撤减吸入性糖皮质激素，吸入布地奈德福莫特罗气雾剂(160/4.5μg)，隔天1次，1喷/次。8月30日四诊：无咳嗽、咳痰，偶有胸闷，舌淡，苔薄白，脉沉细、渐有力。T 36.6 ℃，P 77次/ min， R 20次/min，BP 117/75 mmHg。 神志清，精神可,双肺呼吸音粗、未闻及明显干性啰音。上方减炙紫菀、炙款冬花。45剂。停用吸入性糖皮质激素，必要时使用沙丁胺醇气雾剂，1～2喷/次。10月15日电话随诊：一般情况可，无明显不适。辅助检查示：肺通气功能正常，肺弥散功能正常，支气管舒张试验阴性。

按 患者有过敏性鼻炎病史，半年前受凉后出现咳嗽，咳白痰，故辨病为咳嗽病。日久伴随喘息、胸闷、怕冷、气短乏力等症，加之长期不规范使用吸入性糖皮质激素，结合查体及实验室检查，诊断为咳嗽，属寒痰伏肺、肾阳亏虚证，以二陈汤、小青龙汤联合二仙汤治疗。陈皮、半夏配伍能燥湿化痰，祛除病因；蜜麻黄宣肺止咳，与燀苦杏仁一宣一降，调理肺之气机；麻黄、五味子、半夏、细辛、干姜温化寒饮，再以紫菀、款冬花宣肺止咳化痰。待病情得到稳定，以大剂量党参、枸杞子、补骨脂、仙茅等加强补益肾阳之功，固气之根，资先天以补后天。

6 小 结

全球哮喘防治倡议[20]提出吸入性糖皮质激素为治疗支气管哮喘的主要药物，但其治疗效果有限，仅以改善患者临床症状为主，而不良反应又给患者增加身心负担。中医学从整体论治，根据疾病不同发展阶段的特点辨证论治，运用温补肾阳法不仅可以减少激素用量，达到停用激素的目的；还可以扶助正气，延长疾病缓解期，减少发作频率，减轻临床症状。将温补肾阳法贯穿于依赖性哮喘糖皮质激素减量至停用过程，并结合辨证论治辅以健脾、补肺等法，一方面可有效控制病情，另一方面可减轻患者的经济负担、提高其生活质量。只是目前中医药治疗支气管哮喘需进一步规范化、系统化，需整合现有的中医特色治疗方案以形成有利于推广的专家意见。