毛德西教授运用下气汤治疗脾胃疾病经验

荣金霞，乔明月，禄保平

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

毛德西教授是第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医，河南省中医院主任医师、教授、研究生导师，国家名老中医工作室指导老师，全国首届百名中医科普专家，曾获中华中医药科学普及金话筒奖、河南省中医事业终身成就奖、河南省自然科学优秀学术著作奖等。

下气汤最早见于黄元御的《四圣心源》，其核心思想是对升降理论的传承，升降为气机之根本，升降失常为脏腑功能失常的基础，因此，下气汤主要用于脏腑功能失常。近年来，更多学者通过运用下气汤治疗临床各系统疾病，收效颇佳。毛教授认为因此临床以下气汤治疗脏腑功能失常疗效满意。脾胃为后天之本、气机升降之枢纽，脾胃失常可引起多脏腑功能失常。现将毛教授运用下气汤治疗脾胃病的经验介绍如下。

1 一气周流论

一气周流论是黄元御在《四圣心源》里提出的，其核心思想是气机升降论。气机升降论源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论篇》云：“气之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而变作矣。”[1]而机体五脏六腑功能亦如天地一样，只有升降有序，才能使脏腑功能运行如常。黄元御更加重视中焦脾胃，脾胃为气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，升降相因才能使气机正常。此外，在生理状态下，脾主运化水谷精微及水湿，胃主受纳及腐熟水谷。五脏则以气机为枢，枢机升降有序，才能使五脏六腑安和。黄元御提出了胃主受盛、脾主消磨，中气旺则胃降而受纳、脾升而善磨，水谷腐熟、精气滋生而无病的生理模式。此是对《黄帝内经》气机升降论的发挥。若清阳不升，浊阴不降，升降失常可出现清阳在下则生飧泄、浊阴在上则生瞋胀的病理状态。

2 下气汤方义分析

原方为甘草二钱、半夏三钱、五味子一钱、茯苓三钱、杏仁二钱、贝母二钱、芍药二钱、橘皮二钱。主治在胸膈右胁者。

黄元御认为：“凡痞满嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆源于肺气不降者可用。”麻瑞亭则认为脏腑功能失常者皆可使用，如脾阳不升、胃气不降、肝失疏泄、肺气不降、热扰神明等。但麻瑞亭去掉酸敛特性的五味子、止咳化痰的贝母，加入疏肝养血的何首乌、牡丹皮，此方则变成了既能降肺胃，又能升肝脾的方药。全方共奏清肺降胃、疏肝健脾之效。

此方药物看似平淡无奇，但绝不是简单的药物组合，平淡之味却能发挥立中央而枢四象、复升降而交水火的功效。方中半夏辛平，专入肺胃二经，味辛则散，能开诸结，平则降诸逆也[2]53；茯苓利水燥土，泻饮消痞，最豁郁满。两药合用，具有开结降逆、健脾消痞之效。此外，茯苓与甘草片同用，具有培土泻湿的功效。陈皮苦辛温，主降逆气，开胸膈，久服去臭，下气通神[2]79；杏仁甘苦温，主咳逆上气，下气则肃肺[2]95。两味合用，降逆而和胃，肃肺而止咳。贝母苦寒，能清金泄肺，降浊消痰；五味子甘酸温，益肾气，敛精气；芍药与甘草片实为《伤寒论》之芍药甘草汤，具有酸甘化阴、缓急止痛之功效。

麻瑞亭认为：下气汤证不是几个症状就可以概括的。若运用恰当则久病可瘥，轻病可愈。现在下气汤被广泛运用到各个系统，如消化系统、呼吸系统、神经系统等，效果颇佳。高海利等[3]用下气汤加减治疗气虚血瘀型肺癌合并阻塞性炎症，疗效优于单纯使用抗生素。任璐璐[4]通过运用下气汤治疗功能性腹胀伴有抑郁状态取得满意效果。王会改等[5]运用下气汤治疗阵发性位置性眩晕取得了满意效果。安玉明[6]治疗围绝经期综合征能更好地改善患者的症状。徐家新等[7]对56例癔球症运用下气汤与口服阿普唑仑片进行疗效对比，研究证明下气汤能改善患者症状，减少发作次数。杨维珍等[8]对患有慢性胃炎的患者70例，35例试验组服用下气汤汤剂，35例对照组服用奥美拉唑肠溶胶囊，通过对比，得出下气汤对改善胃部症状效果明显。

3 毛德西教授运用心得

毛老认为：下气汤是和胃方、祛湿方、降逆方、理气方，形成中气斡旋失常之因，不外乎阳虚、土湿、水寒。麻瑞亭先生认为：内外感伤，多致脾家湿旺而肝家郁滞[9]。毛老在治疗脾胃病时，认为土湿占有重要地位，临床运用下气汤时特别注意舌象，无论白苔、腻苔还是黄腻苔，只要舌苔腻就可运用下气汤，若非腻苔就应慎重运用。通过跟毛老坐诊，收集许多下气汤治疗脾胃疾病的医案，仅提供3例以飨同道。

例1 患者，男，51岁，2017年1月23日初诊。主诉：间断胃脘部痞满1年余 。患者1年前无明显诱因后出现胃脘部痞满，饭后加重，伴有呃逆，纳差，眠可，二便调；舌质淡，苔薄白，脉弦细。胃镜检查结果示：①胃黏膜慢性炎症伴糜烂；②慢性食管炎、胃溃疡；③胆囊炎。西医诊断：①胃溃疡；②慢性胃炎伴糜烂；③慢性食管炎。中医诊断：胃痞，证属肝郁脾虚。治宜疏肝降气，健脾除满，给予半夏泻心汤加减。处方：清半夏10 g，萸黄连6 g，干姜8 g，黄芩6 g，党参10 g，生甘草10 g，刀豆子10 g，炒莱菔子10 g，厚朴花10 g，代代花10 g，佛手花10 g，鸡内金15 g。14剂，水煎服，1 d 1剂，早晚温服。2月6日二诊：自诉胃痞满缓解不明显，余症同前，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。继续守上方14剂。2月20日三诊：服药后症状略有缓解，大便偏干，小便正常，舌质淡，苔白腻，脉弦。改为下气汤去五味子加减，处方：炙甘草6 g，清半夏10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，浙贝母10 g，炒白芍10 g，陈皮8 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁(后下)10 g，佛手花10 g，柴胡8 g，炒川楝子10 g。14剂。五味子其味酸，可加重消化症状，如患者出现反酸、大便偏干等症状。3月6日四诊：服药后痞满及余症较前明显好转。舌苔薄白而腻，脉弦细。继续给予下气汤加减。处方：炙甘草6 g，清半夏10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，浙贝母10 g，炒白芍10 g，陈皮8 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁(后下)10 g，厚朴花10 g。14剂。4月19日五诊：胃痞满、呃逆消失，纳可，舌苔黄腻，脉弦细。给予下气汤加减，处方：炙甘草6 g，清半夏10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，浙贝母10 g，炒白芍10 g，陈皮8 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁(后下)10 g，生地黄20 g，黄连8 g。14剂。

例2 患者，女，76岁，2017年9月12日初诊。主诉：胃脘部痞满不适3年余 。3年前患者无明显诱因出现胃脘部痞满不适伴有呃逆、烧心、口干涩，心中悸动，纳差，眠可，二便调，舌质稍红，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉弦细。2017年4月26日胃镜检查结果提示：①Barret食管；②慢性萎缩性胃炎及胆汁反流；③十二指肠降部黄色素瘤。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属肝郁血瘀兼阴虚。给予下气汤加减，处方：陈皮8 g，清半夏10 g，炒杏仁10 g，五味子5 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，浙贝母10 g，砂仁8 g，黄柏8 g，佛手10 g，萸黄连6 g，石斛10 g，丹参15 g。14剂，水煎服，1 d 1剂，早晚温服。10月24日二诊：自诉痞满及烧心明显减轻，现症见：呃逆、口干涩，纳眠可，舌淡红，苔白腻，脉弦。继续守上方服用14剂。11月27日三诊：痞满及烧心基本消失，呃逆、口干涩明显缓解，舌苔薄白，六脉弦细。在上方基础上去石斛、丹参。14剂。2018年2月7日四诊：症状基本缓解，此次以腰部疼痛来复诊。

例3 患者，女，52岁，2017年8月7日初诊。主诉：自觉胃中有气体上冲8个月余。患者8个月前无明显诱因出现气体上冲伴有咽干、口苦，舌质淡，苔白腻，脉弦。2015年3月3日胃镜检查示：①慢性食管炎；②胃底隆起(考虑间质瘤)，胃底隆起结扎术后；③胃窦隆起；④糜烂性胃炎。西医诊断：①糜烂性胃炎；②慢性食管炎。中医诊断：呃逆，证属肝郁湿浊兼阴虚。给予下气汤加减，处方：陈皮 8 g，清半夏10 g，炒杏仁10 g，五味子5 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，浙贝母10 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁(后下)10 g，萸黄连6 g，石斛10 g。14剂，水煎服，1 d 1剂，早晚温服。8月21日二诊：患者自诉发作的频率较前减少，仍有咽干、口苦，舌质淡，苔白腻，脉弦。继续守上方14剂。同时给予胃复春片口服，4片/次，3次/d。9月24日三诊：自诉症状较前减轻，感觉似饥非饥，似饿非饿，咽干，舌质淡，苔黄腻，脉弦。给予下气汤和藿朴夏苓汤加减，处方：陈皮8 g，清半夏10 g，炒杏仁10 g，五味子5 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，浙贝母10 g，藿香10 g，姜厚朴10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，刀豆10 g，萸黄连10 g，牛蒡子10 g。14剂。10月11日四诊：患者自诉上述症状基本缓解，为调理他病而诊。

按 毛教授在使用下气汤时，若患者中焦湿气偏盛，加藿香、佩兰、砂仁各10 g以增强芳香化湿的作用；若湿浊久不消散，可加厚朴花、代代花、佛手花各10 g利于湿浊秽毒的消散；若气郁不散，可加麦芽、稻芽、谷芽各10 g，麦芽应为生麦芽，不可为炒麦芽，因为生麦芽以疏肝为长，炒麦芽则以健脾消食为长；若肝气犯胃，可加延胡索、郁金各10 g增强理气止痛之效；若饮食难消，给予焦山楂、焦麦芽、焦神曲各15 g；若肝郁化火，可加黄连6 g、吴茱萸3 g；若热象明显者，可加连翘、蒲公英各15 g；若呕恶不止，热象明显者，可加刀豆10 g、竹茹15 g、炒莱菔子10 g；若反酸较重，加乌贼骨、贝母各10 g，同时减五味子；若矢气频频者加公丁香(后下)5 g、荜茇10 g、苏叶(后下)10 g；若患有胃溃疡或十二指肠溃疡者，给予冬瓜皮30 g或蒲公英15 g。幽门螺杆菌(Hp)感染是胃溃疡产生的主要病因[10]。现代四联(质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素)或三联(质子泵抑制剂+铋剂+一种抗生素)治疗Hp感染出现耐药率升高，不良作用增多，复发率高，近几年多采用中医药治疗Hp疗效满意。现代药理研究表明：冬瓜皮具有保护胃黏膜的作用，蒲公英具有治疗Hp感染的作用[11]。若为慢性萎缩性胃炎，毛老认为多为胃阴不足，加麦冬、石斛以滋胃阴(麦冬30 g，石斛15 g)。若伴有口腔溃疡，可加入封髓丹[黄柏10 g、生甘草10 g、砂仁(后下)8 g)]，引虚火下行。若中气下陷，加苍术15 g、炒白术30 g、炒枳壳15 g，既能健脾气，又能燥脾湿，枳壳虽降却能起到降浊气升清气之效。若伴有腹泻，泄泻初期多为脾虚湿盛兼有肝气郁结，可加入痛泻要方(陈皮10 g、炒白术10 g、防风15 g、炒白芍15 g)或解恨煎[陈皮10 g、半夏10 g、厚朴10 g、茯苓10 g、苏叶(后下)10 g、炒白芍10 g、砂仁8 g]。泄泻日久多为脾肾阳虚，轻者可加温肾暖脾散寒的豆蔻、干姜等(豆蔻30 g、炮干姜10 g)。脾肾阳虚后期加入十神汤(四神丸和六神汤，六神汤即四君子加炒扁豆30 g、生山药30 g)。大便带血，其病程较长，多伤及气血加枳实炭、罂粟壳、石榴皮涩肠止血止泻(枳实炭10 g、罂粟壳10 g、石榴皮10 g)。伴腹部胀满不适，辨证为气虚多加入厚朴、半夏、炙甘草、人参汤(厚朴10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、党参10 g)。伴腹痛为虚实夹杂，为营血不足，多加入桂枝加芍药汤(桂枝10 g、炒白芍20 g、生姜6 g 、大枣6 g)。