庆慧主任中医师治疗神志病验案3则*

2019-01-06雷斯媛

中医研究 2019年8期

雷斯媛，庆慧

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南郑州 450046； 2.河南省中医药研究院，河南郑州 450004)

庆慧主任中医师是全国优秀中医临床人才，河南省首届中医药青苗人才培养项目指导老师，从事医疗、临床研究和文献研究工作三十余年，擅长运用中医经方治疗内科、妇科、皮肤科疾病，尤其在治疗神志病方面颇具心得。

神志病是指由于社会、环境、心理等多种因素导致机体脏腑功能失和、阴阳气血失调而引起的以神志失常为主要临床表现的一类疾病[1]，具有广泛性、多样性、病程较长等特点。该病中医学常见心悸、不寐、郁证、脏躁、癫痫、癔症等，西医学常见心脏神经官能症、失眠、焦虑症、抑郁症、强迫症等。中医学认为：神志病与神、魂、魄、意、志五脏神关系密切，治疗多以疏肝解郁、安神定志、行气活血、化痰宁心为主，结合针灸、拔罐、心理疏导等方法来疏理气机、调畅情志、安神定志，最终达到治疗目的[2]。西医治疗该病主要采用镇静催眠、抗焦虑、抗抑郁、抗癫痫等对症治疗，但其副作用大，且容易成瘾。庆慧主任中医师临床灵活运用中医经方治疗神志病，效果满意。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现择庆师治疗心悸、不寐、郁病验案3则，介绍如下。

1 心悸(心脏神经官能症)

患者，男，32岁，2018年3月16日初诊。主诉：心悸3年余。患者3年前因劳累、熬夜出现心慌、胸闷、气短，运动后加重，易紧张、恐惧，入睡困难，睡后易惊醒，醒后难以入睡，曾间断采用中西药治疗(具体不详)，效果不佳。现症：心慌，胸闷，气短，运动后加重，易紧张、恐惧，入睡困难、易惊，纳差，饭后脘腹胀满，纳食不香，二便可，舌淡红，苔薄白，脉沉濡。患者既往体健。西医诊断：心脏神经官能症。中医诊断：心悸，辨证为心脾两虚证。治宜补益气血，养心安神。方用养心汤加减，处方：党参20 g，茯神20 g，当归15 g，炒白芍 15 g，制远志20 g，山药30 g，黄芩10 g，莲子15 g，芡实10 g，龙齿20 g，煅牡蛎30 g，炒酸枣仁30 g，炒神曲10 g，炙甘草 10 g，大枣20 g，生姜10 g。采用中药免煎颗粒，9剂。每日1剂，以沸水400 mL冲，分2次温服。2018年3月28日二诊：心慌、胸闷明显好转，睡眠质量明显改善，纳可，二便可。守上方，去炒神曲，加首乌藤15 g，续服9剂。2018年4月6日三诊：心慌、胸闷、气短、紧张、恐惧、失眠等症状均明显改善，但仍有运动后加重的迹象。上方加桂枝10 g、黄芪30 g、阿胶10 g，续服9剂。2018年4月20日四诊：诸症消失，无其他不适症状。守上方，继服15剂以巩固疗效。

按本例患者虽为青年男性，但因工作压力较大、经常熬夜导致心血暗耗，且诸症在运动后加重，表现为气血不足、心神失养的一派症状。心藏神，主神志，心血的供养有赖于脾胃的正常运化。患者劳倦太过伤及脾胃，脾胃为气血生化之源，生化乏源，则气血不足以养心，导致心失所养，出现心慌、胸闷等症。庆师根据患者症状，结合其舌脉，认为其为心脾气血不足所致，病位在心、脾，证属心脾两虚证，故选用益气健脾、补心养血的养心汤作为主方进行加减。方中党参、茯神养心神；当归、白芍补血柔肝；远志、山药安神益智；炒酸枣仁养心补肝；黄芩清心除烦；莲子、芡实以其涩性来补脾养心；龙齿、煅牡蛎重镇安神；首乌藤交通心肾，养血安神，引阳入阴，对气血亏虚所致失眠尤为适合；考虑患者诸症在运动后加重，为典型的气血亏虚之象，故加桂枝、黄芪、阿胶温经通脉、益气补血，另含桂枝汤之意，可调和营卫，安神助眠。诸药合用，共奏益气健脾、养心安神之效。

2 不寐(失眠)

患者，女，44岁，2017年8月30日初诊。主诉：失眠3年。患者3年前曾目睹母亲车祸去世悲痛欲绝，自此出现入睡困难，甚则彻夜难眠，易紧张、恐惧，曾于某医院住院，采用西医治疗(具体不详)，症状有所改善后带西药(具体不详)出院，给予草酸艾司西酞普兰片(早1片，中午1/4片，晚1片)和富马酸喹硫平片(每日3/4片)口服，服药后症状时有反复，睡眠质量差，经常彻夜难眠，需临时加大药量。现症：失眠，入睡困难、3～4 h/夜，甚则彻夜难眠，多梦，易紧张、恐惧，心慌,燥热汗出，月经量少，纳差食少，大便3～4 h/d、黏滞不爽，小便黄，舌质红、有瘀斑，苔薄白，脉细弦数。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，辨证为肝胆郁热证。治宜和解少阳，泻热安神。方用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减，处方：醋柴胡12 g，黄芩10 g，党参20 g，茯神20 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，珍珠母20 g，清半夏9 g，桂枝6 g，生地黄30 g，浮小麦30 g，炙甘草9 g，生姜3 g，大枣10 g，川芎6 g，当归20 g。7剂。每日1剂，水煎400 mL，分2次温服。西药继续口服，剂量同前。2017年9月6日二诊：睡眠踏实，月经色黑、有血块，舌有瘀斑，苔白厚，脉细弦数。上方加炒桃仁10 g，续服7剂。草酸艾司西酞普兰片减为每日1片，富马酸喹硫平片减为每日1/2片。2018年 2月7日三诊：诸症明显减轻，睡眠改善，紧张、恐惧发作次数明显减少，精神状态明显好转，舌淡红，苔薄白，脉细弦数。守上方，续服14剂。停服草酸艾司西酞普兰片，富马酸喹硫平片剂量减至每日1/4片。2018年2月21日四诊：症状已消失，上方改为2 d 1剂，续服14剂，痊愈。

按本例患者为中年女性，因目睹母亲车祸去世暴受惊恐，情绪冲击过大，加之悲伤过度，情志不舒，肝郁气结，病程较长，日久郁而化热，因肝与胆相表里，故邪犯少阳，少阳胆经郁热，热扰心神，出现失眠等症。庆师辨证其为肝胆郁热证，方选柴胡加龙骨牡蛎汤。该方出自《伤寒论》第107条，书曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语……柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[3]原方为治疗伤寒误下后出现的胸满烦惊、谵语等症，本案取“胸满烦惊”为辨证要点，用其来和解少阳、泄热安神、虚实并调、寒热并治。方中柴胡疏肝解郁；桂枝、黄芩和里解外；煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母镇惊安神；茯神、党参健脾宁心；半夏降逆止呕；因原方中铅丹毒性较大，大黄力过峻猛，故庆师改用珍珠母和生地黄代替；因患者舌有瘀斑且月经量少，故加川芎、当归补气养血；患者正值更年期，有心慌、燥热汗出等症状，故加用治疗脏躁的首选方——甘麦大枣汤和中缓急，养心安神。诸药合用，使肝气得疏、胆经郁热得清、心神得养，故不寐愈。

3 郁病(抑郁症)

患者，女，26岁，2018年12月14日初诊。主诉：情绪低落、心烦、失眠、多梦1年。患者性格争强好胜，1年前因父亲去世、经常与人发生矛盾出现情绪低落、心烦、失眠、多梦，伴妄想、恐惧、强迫等症，曾于多家医院就诊，服用西药(奥氮平片晚1/2片，盐酸帕罗西汀片晚1片，盐酸文拉法辛缓释片早1片，艾司唑仑片晚1片，丙戊酸钠片早1片)未见明显好转，因担心西药的依赖性和副作用，遂寻求中医治疗。现症：情绪低落，心烦，失眠，多梦，伴妄想、恐惧、强迫症状，头皮发紧，心慌，胸闷，盗汗，口干口苦，月经量少色淡，纳差，食后易腹胀，大便干，小便可，舌红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：①抑郁症；②强迫症。中医诊断：郁病，辨证为心胆气虚、痰火扰心证。治宜益气养血，化痰宁心。方用十味温胆汤加减，处方：醋北柴胡6 g×2袋，清半夏9 g×1袋，党参10 g×1袋，陈皮6 g×2袋，炒酸枣仁10 g×2袋，炒枳实6 g×2袋，竹茹10 g×1袋，茯苓10 g×1袋，醋五味子6 g×2袋，熟地黄10 g×3袋，珍珠母20 g×1袋，当归10 g×2袋，炒白芍10 g×1袋，蜜远志6 g×2袋，生姜3 g×1袋，大枣10 g×1袋，牡蛎20 g×1袋，黄芩10 g×1袋。7剂。采用中药袋装颗粒，每日1剂，以沸水400 mL冲服，分2次温服。同时嘱患者西药减半量，放松心情，禁食辛辣刺激、生冷及不好消化的食物。2019年1月2日二诊：诸症显著减轻，上方续服14剂，停服丙戊酸钠片、奥氮平片，盐酸帕罗西汀片改为每晚口服1/2片，盐酸文拉法辛缓释片改为每日早晨口服1/2片，艾司唑仑片每晚口服1/2片。

按本例患者为年轻女性，性格争强好胜，不甘人后，但因父亲离世，又经常与周围人发生矛盾，郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，导致脾虚，脾为气血化生之源，化生不足则气血亏虚，无以濡养心神，出现心情低落、妄想、恐惧等症状；又因脾为生痰之源，运化失职，可聚湿生痰，日久郁而化火，痰火郁结，扰乱心神，出现心烦、失眠、多梦等症状。肝与胆相表里，二者共主疏泄，肝郁日久影响胆的疏泄，导致胆气亏虚。结合舌脉，辨证其属心胆气虚、痰火扰心证。十味温胆汤加减方是在温胆汤的基础上加用人参、熟地黄、五味子、酸枣仁等药，加强益气养血、宁心安神的作用。方中清半夏、陈皮、枳实燥湿健脾，化痰散结；人参、茯苓益气健脾，宁心安神；熟地黄滋阴养血；酸枣仁、远志补肝宁心，安神益智；竹茹清热除烦；五味子益气生津，补肾宁心；炙甘草益气复脉；生姜、大枣益气护胃，调和药性；因失眠易惊、口干口苦、头皮发紧，故加珍珠母、牡蛎重镇安神；柴胡、黄芩解肝经郁热；白芍养血舒筋。诸药合用，共奏疏利肝胆、化痰宁心之效。