中医辨证论治牙龈炎探析

● 卢慧蓉 万文蓉

牙龈炎是指发生于牙床而还未累及至其它牙周深部组织的感染性疾病，常以牙龈肿痛不适、口气重及伴或不伴有出血等为主要表现，常见病因有菌斑在牙龈的堆积、牙石、口呼吸和食物嵌塞等[1]。若未及时诊治可演变成牙周炎，将严重影响牙齿的健康。目前西医治疗牙龈炎的方法有祛除菌斑、牙结石，必要时配合局部药物消炎治疗，以及有效的口腔清洁与护理，但容易缠绵难愈或反复发作。而临床上运用中医整体观念辨治牙龈炎常可取得令人满意的疗效。

牙龈炎属于中医“牙宣”“牙衄”的范畴，其主症为齿龈肿痛或萎缩，牙齿松动，牙根袒露，齿缝流血或渗脓汁等。根据中医理论，肾主骨，“齿为骨之余”，齿骨同源，齿龈为“胃之经络”所绕，故病位多在胃和肾。可见，牙龈炎是经络及脏腑功能失调的体现。虽然牙龈炎是局部病证，但治之应求其本焉，所谓“谨守病机，各司其属……而致和平”。笔者在临床上细审病机，详辨虚实，分别从胃火炽盛、肾阳不足、营卫失和论治，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 病因病机

1.1胃火炽盛患者素体热盛，加上过食辛辣厚味之品，导致胃肠积热，久之蕴而化火，胃经上绕齿龈，其火循其经上扰齿龈，所谓“人身之火，唯胃最烈”，胃火冲于齿龈之间，气血阻滞，不通则痛，引起牙龈红肿疼痛不适，邪热灼伤齿龈脉络，则见溢血；胃热炽盛，浊气上冲，故口气臭秽，正如《血证论·齿衄》所云：“牙床尤为胃经脉络所绕，故凡衄血，皆是胃火上炎，血随火动。”因此，此类牙龈炎基本病因病机在于胃火炽盛，循经上攻齿龈，故患者常出现牙龈肿痛，出血，伴见口臭等症。

1.2肾阳不足肾虚牙宣的发病机制主要为虚火上炎，一者阴精亏虚，无以制阳导致阴虚火旺；二者命门火衰，群阴逼迫真阳浮越于上。前者的辨治在临床中较为常见，然笔者临证发现，后者于临床中并不少见，但容易被惯性思维所忽略，笔者将重点论述。当肾阳虚衰或阴寒内盛，真阳被群阴相逼而外越，浮越至上不能归根而致“上热下寒”之证，虚火上犯齿龈，故牙龈肿痛；齿为骨之余，元阳不足，故还常伴随牙龈松动、畏寒等症。可见，此类牙宣乃“阴分过盛，阳气不足，故阴中一线之元阳，必然随阴气而上”所致。

1.3营卫失和《伤寒论·辨脉法》曰：“中焦不治，卫气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不留。”众所周知，营卫之气源于中焦脾胃，当中焦脾胃功能失调，营卫不和，可致气血壅滞于齿龈而引起牙龈肿痛，此类牙龈炎多伴有自汗等营卫失和的表现。

2 辨证论治

2.1胃火炽盛，上攻齿龈，当清泻胃火症状：牙龈红肿，齿缝溢血，血色鲜红，喜食善饥，便秘，寐欠安，口渴思饮，口气重，舌质红，舌苔黄厚，脉滑数。处方：清胃散。方义：该方源于《脾胃论》，由升麻、黄连、生地黄、当归、丹皮五味药配伍构成，治疗胃有蕴热、火热上冲所致诸症。方中君药为辛甘微寒之升麻，既可清泻胃中邪热，又可宣透蕴遏之伏火，并兼为使药，引诸药直升阳明。《药性论》指出：“升麻能治口齿风肿痛，牙根浮烂恶臭……”臣以苦寒之黄连，清泄胃内邪热，二者相须为用，一取泻火而无凉遏之弊，二取散火而无升焰之虞[2]。佐药生地黄、丹皮、当归，分别发挥其清热滋阴、清热凉血、活血养血之效，共奏凉血消肿止痛之功。君臣佐使相配以清胃解毒，凉血养阴。

2.2阴寒内盛，格阳于上，当引火归原症状：牙龈肿痛反复发作，畏寒，或伴有腰骶部酸痛、牙齿松动，纳寐可，大便正常或完谷不化，舌质暗淡，边齿痕，苔薄白，脉细沉。处方：潜阳封髓丹。方义：该方首见于清末著名医家郑钦安所著《医理真传》，为潜阳丹、封髓丹合方，由黄柏、砂仁、炙甘草、白附片、龟甲五味药配伍而成。程钟龄在《医学心悟》说：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮越于上，当以辛热壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原。”是其谓也。方中苦寒色黄之黄柏，入心、肾、脾，具备三才之义；辛温之砂仁，温阴寒，纳肾气；大辛大热之附子，能扶养先天立极之种子——坎中之真阳[3]，《本草汇言》指出其可引火归原，熄灭浮游之火而治本；得水之精气之龟甲，可通阴又助阳；土能覆火，炙甘草补中气，使得补火又不致散火[4]。临证之时，遇牙龈炎辨为虚阳上浮者，用之常效如桴鼓。

2.3营卫失和，气血壅滞，当调和营卫症状：牙龈肿痛不甚，多起于外感后，伴有自汗、恶风等症，纳寐一般，大便调，舌淡红，苔薄，脉浮弱或缓。处方：桂枝汤。药物组成有桂枝、生姜、芍药、甘草、大枣。清·徐彬在《金匮要略论注》中说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”是其谓也。伤寒大家柯琴亦称该方为“群方之冠”。可见，通过桂枝汤调和中焦营卫，畅调气血以治牙龈肿痛，甚是绝妙。

3 验案举隅

案1 患者，男，29岁，2018年3月6日初诊。近日过食辛辣炙煿之品，右侧上下牙龈肿痛发作1周。辰下：右侧上下牙龈肿痛，刷牙时齿缝渗血，血色鲜红，纳少，大便3天行1次，质偏硬，寐差，口渴思饮，口气重，舌质红苔黄厚，脉滑。查体：牙龈肿胀、充血。西医诊断：牙龈炎；中医诊断：牙宣、齿衄。证属胃火炽盛。治以清泻胃火。处方：升麻10g，黄连6g，当归12g，生地15g，牡丹皮10g，夜交藤30g。7剂，每日1剂，早晚温服。

2018年3月13日二诊：服药后右侧牙龈肿痛消退，口气已无，纳寐增进，大便1次/天，口干、口苦较前明显改善，舌质红，苔薄黄，脉滑。査体：牙龈未见明显红肿。继守上方。7剂，每日1剂，早晚温服。

2018年3月20日三诊：药后牙龈肿痛未再作，纳寐可，大便日行一次，质可，已无口干、口苦，舌红，苔薄，脉滑。查体：牙龈正常。继守上方稍有出入3周，每二日1剂，2个月后随访牙龈肿痛未再作。

案2 患者，女，42岁，2018年7月14日初诊。患者牙龈肿痛反复发作2年余，平均每个月发作2～3次，平素畏寒，四肢欠温。辰下：左侧牙龈肿痛2天，疼痛难忍，口淡，纳欠佳，寐安，大便正常，畏寒，四肢欠温，舌暗淡，舌体胖大，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查体：牙龈红肿不甚。西医诊断：牙龈炎；中医诊断：牙宣。证属：肾阳虚。治以温补肾阳，引火归原。处方：黄柏20g，砂仁10g，炙甘草6g，熟附子10g，制龟板6g。7剂，每日1剂，早晚温服。

2018年7月21日二诊：药后左侧牙龈肿痛消退，畏寒减轻，纳增进，舌暗淡，舌胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。査体：牙龈未见红肿。继守上方。7剂，每日1剂，早晚温服。

2018年7月26日三诊：药后牙龈肿痛未再作，已无畏寒，舌质淡红，苔薄，脉平。查体：牙龈正常。继守上方稍有出入4周，每二日1剂，2个月后随访牙龈肿痛未再作。

案3 患者，女，23岁，2018年4月26日初诊。患者2周前着凉后感冒，感冒痊愈后出现牙龈肿痛。刻下：牙龈肿痛发作4天，伴自汗、恶风，纳寐尚可，大便正常，舌淡红苔薄，脉浮缓。查：牙龈红肿。西医诊断：牙龈炎；中医诊断：牙宣。证属营卫失和。治以调和营卫。处方：桂枝10g，白芍15g，生姜5片(自备)，红枣6g。7剂，每日1剂，早晚温服。

2018年5月5日二诊：药后牙龈肿痛消退，自汗、恶风减轻，舌质淡红，苔薄，脉浮缓。査：牙龈未见红肿。继守上方，7剂，每日1剂，早晚温服。

2018年5月12日三诊：药后提倡学习方剂必先从创方者立方本旨入手，再以“方论”为辅，使学子能习惯医者从临证到处方的顺思维，以免坠入《大医精诚》所谓之“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”的深渊。举个例子，补中益气汤出自于李东垣《内外伤辨惑论》，学子必然会知道本方为“益气升阳举陷，调补脾胃”或者是治疗脏腑下垂的补气名方。但未阅过李东垣的立方本旨顺思维，未必知道当时李东垣创立的要旨，是当时人民因战乱而食饮不节，时饱时饥，伤及脾胃，使湿热下流下焦，阴火上炎代心行令，出现发热恶寒流涕等疑似伤寒病的表现。当时医者就是因为误诊为伤寒病，以辛温解表之法治死无数人，而李东垣立补中益气汤是针对以上情况，将下流之湿浊升发，回复脾主升清之脏象，以解大热之证。后世归纳为“甘温除大热”。当学子将“经典”原意与“方论”互相比对，不但可清楚知道创方者立方本旨外，还可清晰地看到创方者由临证到立方的顺思维，亦即中医特色理法方药顺过程。