国医大师张大宁治疗慢性肾炎药对经验

2019-01-06樊威伟

中医药通报 2019年2期

● 赵亚焦剑樊威伟

张大宁教授乃国医大师、中医肾病专家，长期从事肾病学的医疗、科研及教学工作，对慢性肾炎的诊治有独到见解。中医学很早就重视药对的配伍研究，张教授在临证慢性肾炎的长期实践中，创立了辨病与辨证相结合的药对，其有来源于经方者，亦有来自时方，但大部分还是根据自己临床经验获取。笔者侍诊跟师，深感受益匪浅，现将其常用药对介绍如下。

1 生黄芪配伍鬼箭羽

黄芪性微温，味甘，归肺、脾、肝、肾经，具有补气固表、利水消肿、托毒排脓、生肌等功效，有“补气诸药之最”之称，临床应用广泛。《神农本草经》称其“补虚”，后代李东垣在玉屏风散中应用，取其健脾，到王清任补阳还五汤中取其大补元气，进一步推广了黄芪的应用。张锡纯谓之“既善补气，又善升气”。现代医学表明[1，2]，黄芪能增强机体免疫功能及降低蛋白尿，减轻炎症细胞对肾脏的损害，从而达到保护肾脏的作用。黄芪甲苷是黄芪的主要活性成分之一，在治疗慢性肾脏病方面，黄芪甲苷可以降低两肾一夹型高血压大鼠肾脏组织的AngII水平，减轻肾脏病理损伤[3]，并且可以遏制DM小鼠的肾脏纤维化[4]。鬼箭羽为卫矛科植物，始载于《神农本草经》，是一种具有多种疗效的中药，可活血消肿、破血、通经、杀虫，主要用于治疗月经病、腹痛、虫积等。临床常用的雷公藤多苷片及昆明山海棠片具有抑制免疫炎症、减少尿蛋白的作用。鬼箭羽和雷公藤、昆明山海棠同为卫矛科植物，同科同属，故有相似的作用。临证慢性肾炎，张教授一般用鬼箭羽3～5g，效果显著。现代研究也表明鬼箭羽能够降低蛋白尿，达到防治肾小球硬化的作用[5]。二者联用，起到益气扶正，消癥散积的作用，二者一气一血，相使为用。黄芪卫矛合剂[6]有降低模型大鼠空腹血糖、减少尿蛋白、减少糖尿病肾病大鼠饮水量和尿量的作用，为黄芪、鬼箭羽联合应用治疗蛋白尿提供了客观的理论依据。

2 大黄配伍大黄炭

大黄，性寒，味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻热通便、逐瘀通经、利湿解毒等功效，符合慢性肾脏病水湿困阻，邪毒不化，损伤肾络的病机。湿热瘀毒既是慢性肾炎的病理产物，又是其致病因素。大黄气味重浊，直降下行，走而不守。《读医随笔》曰“凡治病总宜使邪有出路”，“泄浊毒即所为保肾元”。研究显示[7]大黄素具有减轻肾脏炎症的作用，可以改善肾毒血清性肾炎大鼠的肾脏病变。大黄炭性温，味淡，气平，是将生大黄高温不完全炭化而成，从而削弱其涤荡肠胃、通腑泻下之力，取其活血止血、化瘀通络之效。因为黑则入血，血瘀出血证者尤为适合，而且经炮制后能够缓和大黄的药性，减少不良反应。二者合用，具有清而不伤胃，下而不损脾，凉而不留瘀，敛而不恋邪的特点。

3 三棱配伍莪术

二者皆为破血之品，有较强的消积散坚作用。二者配伍使用，出自《经验良方》三棱丸。三棱苦平辛散，入肝脾血分，为血中气药，长于破血中之气，以破血通经。莪术辛苦温香，入肝脾气分，为气中血药，善于破气中之血，以破气消积。二者相须配伍，气血双治，活血化瘀，行气止痛，化积消块力彰。尤其适合慢性肾炎血瘀证明显者。

4 丹参配伍川芎

丹参味苦，性微寒，归心、肝经，清热凉血，散瘀止痛，《本草求真》称其能“破宿血，生新血”，《名医别录》载其“养血，去心腹痼疾结气”。川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，活血行气，祛风止痛，为血中气药，有通达血气的功效，《本草纲目》称其治“一切风，一切气，一切劳损，一切血”。慢性肾炎日久，血瘀贯穿始终，二者寒热互补，更大地发挥活血化瘀的功效，体现了“补肾活血”法的思想。

5 金樱子配伍升麻

金樱子味酸、甘，性平，归肾、膀胱、大肠经，具固精缩尿、涩肠止泻功能，尤其适合慢性肾炎患者因肾虚不固所致的蛋白尿长期存在或尿频者。研究表明[8]金樱子能减轻肾炎大鼠模型的蛋白尿和血尿症状，可减缓肾脏肾小球系膜增生，减少受损害组织，在实验室检测方面也能降低肾炎大鼠蛋白尿和尿红细胞含量。升麻一药，微寒，性能升散，最早见于《神农本草经》。张元素论其“气味俱薄，浮而升，阳也，为足阳明、太阴引经药”，历代医家也多主张对其“发表透疹、升阳举陷”的功效加以应用。《本草汇言》曰：“升麻，散表升阳之剂也。如内伤元气，脾胃衰败，下陷至阴之分，升麻能疗之。”张教授认为其具有升、降双重作用，根据其配伍不同，所起作用亦不相同。升麻和金樱子配伍，体现了张教授所主张的“补肾升提法”，取意“升清和固涩同用”，使金樱子固涩收敛之力增强，从而减少精微下泄，减少尿蛋白。

6 五味子配伍石斛

五味子酸、甘、辛、苦、咸五味俱全，故名五味子，归肺、心、肾经，具有收敛固涩，益气生津，补肾宁心之功效。五味子是张教授治疗慢性肾炎必用之品，可“补不足，强阴，益男子精”。五味子合剂对小鼠糖尿病肾病模型肾脏具有一定保护作用[9]，能够防止肾间质纤维化[10]。张教授认为，慢性肾炎患者服用的雷公藤多苷片等免疫抑制剂及降脂药，有肝损害的副作用，而五味子柔肝养血，又滋补肾精，体现了肝肾同治[11]，对体外肝细胞损伤有一定的保护作用[12]。石斛在《神农本草经》中列为上品，为九大仙草之首。《神农本草经》曰其“主伤中，除痹，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”。二者合用，一敛一滋，既能滋生阴津，又能固摄津液，防治津液丢失。传统医学将其用于热病伤津，口干烦渴，病后虚热等。现代药理学表明[13]，其具有抗氧化、抗衰老、改善肝功能、提高免疫力、抗血栓等作用。

7 蒲黄配伍五灵脂

二者始载于《近效方》，名失笑散，是临床常用的确有其效的活血化瘀、通利血脉、散结止痛的药对。蒲黄用药始载于《神农本草经》，列为上品，其味甘，性平，归肝、心、脾经，具有活血化瘀、止血、通淋等作用。《本草正义》云其“专入血分，以治香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之病”。五灵脂为寒号鸟的干燥粪便，专入肝经血分，苦甘温，可活血化瘀、止痛。《本草纲目》曰“五灵脂，足厥阴肝经药也。气味俱厚，阴中之阴，故入血分”。二者联用，能增强其活血化瘀作用。实验表明[14]，蒲黄-五灵脂合煎液抗血小板聚集和延长凝血酶时间活性优于蒲黄、五灵脂单煎液活性，体现了中药复方协同增效的作用。

8 补骨脂配伍肉豆蔻

慢性肾炎患者，尤其是老年患者，常有腰膝酸软、畏寒肢冷、手足不温、浮肿、遗尿等阳虚表现，此时不宜用附子等大辛大热之品，补骨脂、肉豆蔻二者可代替附子，起到温补肾阳的作用。二者组方二神丸，出自宋代许叔微的《普济本事方》。补骨脂味辛、苦，性温，入肾、脾经，能温肾助阳、纳气止泻，“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药”，用于肾阳不足，阳痿遗精，遗尿尿频，腰膝冷痛，肾虚做喘，五更泄泻。补骨脂长期应用，部分患者会出现口干咽燥、口舌生疮等伤阴症状，而且补骨脂长期应用会有肝毒性，故用药期间需定期复查肝功能。豆蔻味微苦，性温，有小毒，归脾、胃、大肠、肾经，芳辣香燥，可散可涩，具有温中行气，涩肠止泻，开胃消食的功效。

9 女贞子配伍旱莲草

女贞子安五藏，滋补肝肾之阴；旱莲草有凉血止血之效。二药同用组成一代名方“二至丸”，源于清代汪昂的《医方集解》。女贞子冬至时采摘，墨旱莲夏至时采摘，故名“二至丸”，具有补益肝肾，滋阴补血，壮筋骨，乌须发等作用。张教授认为本方清上补下，药味平和，女贞子滋肝肾之阴，补而不腻不燥，墨旱莲补益肝肾，养阴而不腻滞。二者调和阴阳，常用于肾脏疾病的治疗。研究显示[15]，二至丸可降低尿蛋白量、修复糖尿病对肾脏的病理损害，保护肾功能。