以麻黄汤、《千金》还魂汤为例论中医理法方药的顺思维

● 莫迪麟

麻黄汤(麻黄三两、桂枝二两、杏仁七十枚、甘草一两)是出自张仲景《伤寒论》的名方，主治太阳伤寒表实证。外感病之中，寒邪伤人以发热为主要临床特点，以三阴三阳为发生发展变化过程，即为伤寒病。伤寒病之中，若太阳经先受寒邪所犯，而正邪交争有力，即以麻黄汤作汗解，以宗《素问·阴阳应象大论》“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”之治法。若太阳经受邪，正气无力抗邪，卫强营弱，则先以桂枝汤调和营卫，后以热粥解肌发汗，宗陈修园《长沙方歌括》之“解肌还借粥之功”的治法。

麻黄汤贵为名方，院校《方剂学》教材无不以麻黄汤列为全书首方，院校《中药学》教材无不以麻黄列为全书首药。院校发展数十年，莘莘学子无不牢记麻黄汤“辛温发汗，宣肺平喘”之功用，亦无不牢记麻黄具有“发汗解表，宣肺平喘”之功用。后世名医，将麻黄汤扩展应用到临床各科，如外科、耳鼻咽喉科等，使麻黄汤的运用范围达到极致。若突然提出麻黄汤原方原量，可以治昏厥如死状之危急重证，学子必然会十分迷惑，是如何治，机理为何等，为何同样的药与量，可以治疗太阳伤寒表实证的外感病，亦可以治疗卒死无知觉的危急重证？这先要从《备急千金要方·卷二十五备急方·卒死第一》分析。

《备急千金要方》为唐代孙思邈所撰，成书于永徽三年(即公元652年)，后经北宋校正医书局林亿等校刊30卷，当中记载及补遗张仲景《伤寒论》及《金匮要略》药方及原方描述，据孙思邈记述，当时医家即使手藏张仲景之竹简亦不公开，故云“江南诸师秘仲景要方不传”。《备急千金要方·卷二十五备急方·卒死第一·还魂汤》记载：“治卒感忤鬼击，飞尸诸奄，忽气绝无复觉，或已死绞，口噤不开，去齿下汤，汤入口不下者，分患人发左右捉踏肩引之，药下复增，取尽一升，须臾立苏方。”方用“麻黄(三两)，桂心(二两)，甘草(一两)，杏仁(七十枚)，上四味，咀，以水八升，煮取三升，分三服。”如果从药物组成与药量来说，本方虽命名为还魂汤，但与《伤寒论》中的麻黄汤完全一样。但本方立方本旨是否源于张仲景，还要仔细分析。《备急千金要方》最后一句云“仲景方桂不用”，可见孙思邈确实有参考张仲景之书，考《备急千金要方》是搜集唐初以前的医药著作，其中包括了南朝陈延之《小品方》及东晋葛洪《肘后备急方》。现存本《肘后备急方》卷一，名为《救卒中恶死方第一》，当中就有“又张仲景诸要方，麻黄四两，杏仁七十枚，甘草一两。以水八升，煮取三升，分令咽之。通治诸感忤”之记载，《肘后备急方》之记载，比《备急千金要方》之记载少了一味桂枝(文献亦有称桂心)，而《肘后备急方》冠以“张仲景诸要方”，显然东晋葛洪之本方本旨，亦指向张仲景之书。考张仲景之书，其《金匮要略·杂疗方第二十三》第十二条曰：“救卒死，客杵死，还魂汤主之方”，方用“还魂汤”，组成用“麻黄三两(去节一方四两)，杏仁(去皮尖)七十个，甘草一两(炙)，上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治诸感忤。”其中“通治诸感忤”一句，以及药物组成及药量，《肘后备急方》与《金匮要略·杂疗方第二十三》完全相同。可见《肘后备急方》之救急方方源属《金匮要略·杂疗方第二十三》无异。而《备急千金要方》所载之还魂汤，与仲景方不同，原因有二。其一是孙思邈参考《金匮要略·杂疗方第二十三》及《肘后备急方》后，认为加桂后更适合于救卒中之急，但欲后世之医者能知本方方源属张仲景，故在结尾加上“仲景方桂不用”；其二是《金匮要略·杂疗方第二十三》杂乱不堪，版本众多，通行本之《金匮要略·杂疗方第二十三》本无桂心，但孙思邈参考其他古文或罕见本，补遗桂心，补遗后由于与通行本不同，故在后补充“仲景方桂不用”。

无论是古代，还是中医高等院校发展的数十年中，均甚少人研读《金匮要略》之《杂疗方第二十三》《禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》《果实菜谷禁忌并治第二十五》三篇。由于这三篇被认为内容散乱难读，价值未定，故通常不列为必读之篇章。但据以上考证，当中救急之术经医书传世至今，还未受到重视，实属可惜。笔者考清代乾隆年间编纂之《四库全书》，本书收录了从先秦到清乾隆前期的众多古籍，当中包括完整收录的很多重要医经，全书总共约8亿字。当中提及还魂汤之处，不计算《备急千金要方》，只有6处，包括陈无择《三因极一病证方证》、危亦林《世医得效方》、王肯堂《证治准绳》、朱橚《普济方》、徐大桩《兰台轨范》、吴谦《医宗金鉴》。而以上医书对还魂汤药物组成与药量，均跟从《备急千金要方》。中国期刊全文数据库对还魂汤的记载，更是寥寥可数。虽曰如此，亦有学者留意到还魂汤之用法，亦即麻黄汤之救急用法。1982年《江西中医药》第3期刊发《谢胜臣老中医治验二则》[1]，在“寒实厥证案”医案中，谢老认为该病人“风寒之邪闭阻经络，阳气不得仲越，心气内闭”而昏厥如死状，经通关散、开关散治之无效，转用千金还魂汤，两剂而醒，文中作者陈宇春后按语引《医宗金鉴》之方解释千金还魂汤之机理。

无论是《金匮要略》还魂汤，还是《备急千金要方》还魂汤，其方源与立方本旨都是从麻黄汤来，透过麻黄与杏仁的配伍发动全身之阳气，其差别者，在于麻黄汤发动阳气以发汗解表，宗《素问·阴阳别论篇》“阳加于阴谓之汗”之要旨，而还魂汤是以发动全身之阳气，以通郁闭之气机，加桂枝或肉桂与否，在其阳气之充足与否。本方之要旨，重在麻黄之“发其阳”。而所谓还魂汤所治之卒中状如尸厥，正是气机郁闭之甚，笔者认为仲景虽无载其卒中之机理，但据《史记·扁鹊仓公列传》当中太史公司马迁对虢太子卒中之假死描述，可以参考，其曰：“若太子病，所谓‘尸蹷’者也。夫以阳入阴中，动胃繵缘，中经维络，别下于三焦、膀胱，是以阳脉下遂，阴脉上争，会气闭而不通，阴上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使，上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴绝阳，色废脉乱，故形静如死状。”还魂汤，就是借麻黄之力，会通上下表里之阴阳，应当不止限于《医宗金鉴》的解释，即“治邪在太阴，卒中暴厥口噤气絶”[2]之说。当然，若仔细分析麻黄汤与《备急千金要方》还魂汤，还有细微的地方要注意，例如《备急千金要方》还魂汤之麻黄不用去上沫，服后亦不用“覆取微似汗”，亦不需“余如桂枝法将息”，读者还望再思考。

如果在地上舍到一张处方写上四味药：麻黄、桂枝、杏仁、甘草，学子定必会想起麻黄汤主治太阳伤寒表实证；如果是三味药：麻黄、杏仁、甘草，学子极其量只会想起三拗汤[3]。即使扁鹊再世，告之学子：“此乃禁方”，学子亦不信以为然此方可救急扶危。造成此等原因，乃学子学习方剂沿用着“理法方药”的逆思维，即从方剂的组成反推机理，以及从“方论”去学习方剂。要知道，一位传统中医处方，必然透过四诊合参，辨病与证而后得其疾病之机理，确立对人之治法，尝试透过药物来体现治法，这就是中医的特色。然而，由于古医经无论记载文字以及传抄都十分困难，以致记载病情寥寥数语便罢了，后学之士难以掌握，必然会以自己对药物的理解，反推方剂的应用机理。另一方面，由于古医经语精少而难读，于是“方论”便普及起来，“方论”就是医家利用自己的理解批注方剂，由金成无己《注解伤寒论》开始的第一部方论，到后世如汪昂《医方集解》、吴仪洛《成方切用》、罗美《古今名医方论》、王子接《绛雪园古方选注》等等，都是著名的方论。换个角度来说，现今院校的《方剂学》，似乎也可以列入“方论”发展史。“方论”虽然能令学子容易入手，但“方论”很多时未必按“理法方药”顺思维去反映方剂确立的本旨，更多的是利用君臣佐使的配伍、药物的特性分析全方之应用，使原有的“理法方药”顺思维失去。因此要进一步提升中医的临床能力，学习方剂时必需从“方论”与“经典”两方面入手。笔者牙龈肿痛未再作，已无自汗、恶风，舌淡红，苔薄，脉平。查：牙龈无红肿。守上方稍有出入2周，每二日1剂，2个月后随访牙龈肿痛未再作。

4 小结

传统观点中，凡见“红、肿、热、痛”均认为与“上火”有关，所以无论患者本人还是临床大部分首选的是清热降火法，但时而不能见效，甚至反受其害而不自知。笔者认为，牙龈炎是由多种原因引起的，虽与“火”有关，但不全然是“火”，概括之多因饮食不节、病后体虚、年迈体弱等原因导致脏腑功能失调。故临证之时，善治病者，当从病之根本施治，虽皆为牙宣，但细审病机，其病因病机多有不同，总以胃、肾为其关键。正如元·朱震亨所说：“牙衄者……有两经之别，一主阳明肠胃，一主少阴肾经。”因此，临床应谨守病机，方证统一，方能取得桴鼓之效。不过，在治疗该病的同时，患者应注意口腔卫生的维护，多吃新鲜蔬菜、水果，少食辛辣炙煿之品，忌烟酒，才能够取得更佳的临床疗效。