中国古代医学考试制度概述

王凤珍，孙吉雅，刘盼，闫东宁，孔德智

(1.国家中医药管理局中医师资格认证中心，北京 100029；2.天津中医药大学，天津 300193)

考试在中国有着数千年的历史，并随着人类社会政治、经济、文化、教育等的发展而不断变换着其目的、性质、内容和考试形式等，反过来又对这诸方面有着重要的影响。《高级汉语词典》对考试的定义是：考试是指通过书面或口头回答、现场操作等方式考查人的技能和知识水平文献。一般认为，学校的设立是考试产生的客观条件，但我国的医学考试有其特殊性，师徒传承作为中医学出现以来主要的传承方式在中医学的发展过程中占据重要地位。我国医学考试比较公认的观点是源于西周时期，而医学院校教育则起源于魏晋南北朝时期，隋唐时期是医学院校教育和医师考试的形成和完善时期，隋唐之后其仍继续发展[1]。本文以隋唐时期至鸦片战争前的医学考试制度为研究范围，从考生来源、选拔方式、考试内容、考场管理、任用标准五个角度，对中国古代医学考试制度做简要概述。

1 考生来源

受科举制度的影响，古代医学考试在人员的遴选上，有着严格的要求。《唐六典》中明确规定：“太医令掌诸医疗之法……其考试登用，如国子监之法。”[2]从文献研究中我们发现，古代医学考试考生的来源首先是中医世家，其次是庶人。如天一阁藏明抄本宋·《天圣令》所附唐·《医疾令》中就提到：“诸医生、针生、按摩生、咒禁生，先取家传其业，次取庶人攻其业术者为之。”[3]元代医学生的来源有二，一为医户人家子弟，二为自愿学习者，如《元典章》规定:“附籍医户并应有开张药铺、行医货药之家子孙弟侄，选拣堪中一名赴学；若有良家子弟，才性可以教诲，愿就学者听处医学生员”[4]。明代在我国医学发展史上地位十分重要，其对温疫等传染性疾病的研究，奠定了后世温病学的基础。政府对医学教育也非常重视，教育方式采取家传或师承，所以，在医学生来源上也主要是医家子弟。同时由于官方医学教育的发展，外访保举和捐纳也是其来源。“凡天下府州县举到医士堪任医官者，俱由礼部送至太医院考试，委派会考官一名，考中者由吏部选用。”在外访取保举的医生，入太医院考试分为三等：“高等入御药房，次入太医院，下者遣还。”[5]清代虽然没有严格的世袭规定，但是行医世家可以向太医院推荐、输送人才，多为医官子弟。

医师考试考生来源与其他朝代不太一致的是宋代。宋代初期学生来源复杂，对参加考试的资格无明确限制。至宋嘉祐五年(1060年)明确了入学考试的有关规定：要求年龄在15岁以上者，通过资格审查后，在预科阶段学习一年，方可在局生有缺额时参加考试选拔。

2 选拔方式

纵观中国古代医学考试史，医学考试大致可以分为入学考试、日常考核、毕业考试、录用考试四类。

在科举考试制度的影响下，唐代医学人才的选拔可分为生徒、贡举、制举以及待诏几种类型[6]。其中生徒、贡举需参加统一的医学考试，考试遵循国子监严格考制，太医署平时考试按月、季、岁进行，月试由博士主持，季试由太医令、丞主持，岁终试则由太常寺丞主持。当医生、针生参加尚书省的考试时，太常寺会以面试的形式再出13道题，所以法令规定“问答法式及考等高下，并准国子监学生例。”[7]而地方医学生考试主要为平时考试、年终考试、结业考试，平时考试每季度一次，由博士、助教主持；年终考试由州长官及太医署主持；结业考试与太医署医学生大致相同，毕业后在本州从事医疗活动[3]。

宋代医学生入学前需参加入学考试，获得资格后方可入太医局学习；而日常学习过程的考试制度非常严格，每月一次私试，每年一次公试，成绩分为优、平、否三等。优者升为内舍每年一次会试，及格者升为上舍。此外还根据学生的医学道德品质和医学技术水平将上舍分为上、中、下三等[8]。医学考试属专科考试，但宋徽宗时期的太医学可与儒学一起参加殿试。

元代各层次医生的录用考试非常严格。整个元代以至元八年(以公元1271年)经省部议定的《选试太医法度》六卷作为考试录用医生的基本规范，规定全国每三年举行一次大考，合格者方可行医，同时实行乡试、会试二级考试制[9]。明代医学考试是三年一试，五年二试，不及格者，令学习一年再试。三试仍不及格者除名[10]。清代医官子弟保送入学程序较为简单，但普通满汉平民入学程序却较为复杂，需一位太医院官员作为保荐，并通过审核，参加堂官面试，才可以肄业生的身份候试[11]。

3 考核内容

古代医学考试强调理论与实践的结合，但其考核内容也根据不同时期的政治、经济、文化、教育等需求的不同而不断调整。

3.1 理论考试

古代医学考试大多将《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等列为医学生学习与考试的重要内容，并依据不同时期的医学分科调整考试内容。据唐代《医疾令》记载：对医科及针科学生参加尚书省考试(即录用考试)的考试内容有明确规定，为策问所学医学著作13条。其中医科考《甲乙》4条，《本草》《脉经》各3条；针科考《素问》《黄帝针经》《明堂》《脉诀》各2条，另外医科与针科辅修的科目各考3条[3]。邢玉瑞[12]在分析宋代国家医学考试试题集《太医局诸科程文格》时发现，考试命题大多出自于中医经典著作，全书共载89 题，其中《内经》35 题，《难经》6题，《伤寒杂病论》3题，《神农本草经》3题，《诸病源候论》20题，《脉经》7题，《太平盛惠方》6题，《证类本草》2题，《千金翼方》6题，《千金要方》1题。在答题的要求上，不局限于原文背诵，而是有默写原文的墨义、对原文进行理解和发挥的脉义、用中医理论解读对经文理解的大义以及对经典方论、临床辨证、运气学说的理解等。宋代毕业考试分为三场：第一场，无论哪科的学生，都要问三经大义5道；第二场，方脉科试脉证、运气大义2道，针、疡二科试小经大义3道、运气大义2道；第三场假令治病3道[13]。这一时期考试题型丰富，成为以后医学考试普遍采用的模式。明代的考试科目设置基本沿袭了元代，各科医生均以《素问》《难经》《本草经》《脉诀》等为必修课程，但专业不同，也需要学习相关的专业课程。医学考试试题以《素问》等经典医书中为主，考生只须默写答题即可，考试方法是“论一首、歌诀一首。”[5]清代肄业生作为太医院的储备力量，在学习期间，每年要参加四季考试，于《内经》《难经》《脉经》《本草》等各科紧要方书中出题作论。

3.2 实践考试

中医学是一门临床实践性很强的学科，对实践能力与效果的考查为各时期统治者所重视，并成为中医医学考试的重要组成部分。到宋代，实践考试得到极大发展，为后世所沿用。

北宋天圣年间，尚药奉御官、针灸专家王惟一主持制作的针灸铜人，作为针灸教学模型和测试医学生及医人针灸能力的工具，开创了实践考试形式的模拟化。周密所著的《齐东野语》中有具体描述：“以精铜为之，脏腑无一不具。其外腧穴则错金书穴名于旁，背面两器相合，则浑然全身。盖旧都用此以试医者。其法：外涂黄蜡，中实以汞，俾医工以折寸，按穴试针，中穴则针入汞出，稍差则针不入也”[14]。

宋代太医局“学生常以春试，取合格者三百人为额。太学、律学、武学生、诸营将士疾病,轮往治之。”[15]将学生考核与医疗实践挂钩，重视临床实践经验，同时把每个学生一年的实习基地的临床记录作为考察其成绩的重要依据[13]。

4 考试管理

古代医学考试是医学生接受入学教育的必要前提，同时也是医官选任、升迁的必要环节。历代统治者为保证考试的相对公平性，均采取了一系列的措施加强从命题开始到考试结束的过程管理，逐渐形成了较完备的考试制度。

4.1 命题管理

命题是考试实施的重要环节，加强对命题环节的管理，是保证考试公平的先决条件。试题质量的高低除与考试的设计要求有关外，与命题人的水平息息相关。考试的目的不同、层次不同，命题人的遴选方式也不同。古代医学考试为选拔性考试，考生大多数是有医学背景和基础的，且与其俸禄、任用等关系密切。故出题人的身份也多是官办医学教育机构中的教官或医官。如宋代太医学考试的命题人是本学的博士，地方上则要求是当医官或官员负责。南宋时期，由于符合出题官要求的医官不足，故开创了题库形式，也由此形成了我国古代医学发展史上第一个严格意义上的国家题库——《太医局诸科程文格》，其试题内容涉及多学科，在考试时随机抽取。这种方式为后世所沿袭，对现代中医学考试都有着十分重要的指导意义。

4.2 考场纪律

古代医学考试非常重视考场纪律，以宋代为例，宋代太医局考试在贡院的别试所举行，与科举同时进行，一般的考场规则与科举考试大致相同。为了杜绝“倍严怀挟、传义、代笔之禁”等常见的作弊形式，宋宁宗庆元年(1195年)，下诏：“今后不许携经书入试。”[16]同时在考场设置监门，由巡捕等官员负责检查。另外，对于有命官的解人参加考试时，另设考场，紧锁大门单独考试，称为“锁试”。《元史》对考场规矩有具体描述：“凡就试之日，日未出入场，黄昏纳卷。受卷官送弥封所，撰字号，弥封讫，送誊录所……”[17]。

4.3 阅卷管理

古代医学考试结束后，在试卷评阅时常采用弥封、誊录与锁院三种形式，即遮盖考生姓名，待评卷完毕才揭示，并安排专职人员将所有考生试卷按照原文照抄一遍，以供评卷使用。这种方式不但使考官在阅卷时看不到考生姓名，也避免了考官因对考生字迹的熟悉而导致的不公平，考官处于“双盲”状态。评卷考官自命题之日至评卷录取结束均被锁于贡院内，不得出入，严守了“保密”原则，体现了“入闱”的概念，避免了人为因素对考生成绩的影响，有利于进一步实现考试的公平。这种管理方式在满足当时社会需求的情况下，也受限于社会经济的发展水平。现代医学考试中，信息化技术的应用越来越广泛，单是计算机考试的方式已经完全避免了人工评阅，且考生在提交试卷的同时，成绩已经生成并留有记录，全部过程中，考官没有机会接触到考生的试卷及成绩。

5 任用标准

在任用标准方面，历朝历代都非常重视各个阶段考核的成绩，尤其注重临床疗效。在唐代，平时考试学业成绩特别突出，超过现任职官员的，可立即作为替补医官候职；按学制修完课程，毕业考试成绩优异者，则可推荐上报给尚书省，最后择优择级任用；同时，唐代太医署“凡医师、医生、医工，医人疾病，以其痊多少而书之，以为考课。” 实际诊疗水平是其重要指标[18]。宋代医学考试最具特色的就是“三舍升试法”，通过实施严格的考试评价方案来检验医学生的学习效果，作为入学、升降、授官的依据。“太医学”学生舍级不固定，通过综合考察考试成绩、平时纪律、思想品德，从低升高或从高降低[18]。根据考试成绩等级，学而优则仕：中格高等者任尚药局医师以下职务，其余各以其等第补官，或为医学博士、学正、学录，或委派到外州任医学教授，学生在地方医学机构学满一年时，委派上级考官进行考试，合格者补充为地方医官[19]。

元代提出医学生员要“明察脉理，深通修合者，方许行医看候”，使医学学习与考试成为将来能否行医的重要条件。《元典章》云：“于试中三十人内，第一甲充太医，二甲副提举，三甲教授。”[17]明清两代，对医生的考核进一步严格。明代太医院医生实行“三年一考核”的制度，通过考核对医生群体进行分等，再按等拨差任职。魏校在《庄渠遗书》卷九《岭南学政》中记载：“医学人命所系，岭南瘴地既多疾病……择通明医术者，集数医教之，各专一科，候按临考，试有疾病者分使治之，视其功效，以行赏罚，医术未通者仍禁毋得行医。”说明强调医术的专与精，并根据临床治疗的实际效果决定其行医资格[20]。清代肄业生是太医院储备力量，在学习三年期满后，由礼部堂官到院主持考试，合格者被录为医士；术业荒怠未经录取的照常肄业，“发教习厅课读，下届考试仍准入场”[20]。

6 总结

我国著名的社会科学家田森教授说，中医药学是我国第五大发明[21]。通过回顾古代医学考试制度的历史，发现其具有鲜明的时代特点，且在考试体系逐渐完备的过程中，受科举考试制度的影响，不管是在考生遴选、考核内容与方式、考试管理以及任用标准等方面，都体现出选拔性质，属水平评价类考试，这与不同朝代的思想、政治、经济、文化、教育的发展密不可分，其反映出的中医考试自身的特点和规律对指导当前中医学考试仍具有重要意义。

6.1 考试内容全面，结构合理

古代医学考试依据不同时期的医学分科，不断调整着考试内容。但中医经典著作基本都是医学生学习与考核的重要内容，涉及方脉、针灸、本草以及经义、运气等，考核的内容非常全面，结构合理，且题型丰富，多学科交叉，不但考查医学生对中医理论原文的记忆，更注重其理解与应用上的发挥，在考试的形式及过程中蕴含着中医思维，值得现代中医学考试学习和借鉴。

6.2 注重对知识、理论、技能的全面考察

从上述我们可以得知，古代医学考试不但考查医学生的知识结构、理论水平，更是注重临床实践能力的考核，并将临床疗效作为任用的重要依据。中医药我国古代人民在与疾病作斗争的实践过程中发展起来的，疗效是评价临床医生技术水平的真标准。疗效来自于全面的中医药知识储备、深厚的中医理论功底以及在丰富临床实践中不断提高的技术和能力水平。考试是对其知识、理论、技能的一次性检验，考查的内容越全面，遴选出合格或优秀人员的几率就越大。当前，我国中医学考试基本存在两种情况：资格准入类、水平评价类。前者如中医师资格考试，后者如学籍考试、技术职称类考试等。但不管哪种考试，其终极目标都是为培养、遴选合格的、优秀的中医临床从业人员。古代医学考试的设计值得我们深入研究学习与借鉴。

综上，通过回顾古代医学考试制度的发展，古代医学考试不管是考生来源、考核内容以及考试管理等方面，对于指导当前中医学考试的发展均具有重要意义。